Was sind die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile von Obamacare?

Vor Inkrafttreten des Affordable Care Act (ACA, auch bekannt als Obamacare) unterschied sich der Versicherungsumfang der Krankenversicherungen von Land zu Land erheblich. Der Verbraucherschutz war ein Flickenteppich aus staatlichen Regelungen, die in einigen Staaten robust und in anderen nur minimal waren.

Staatliche Anforderungen, die umfassender sind als der ACA, gelten weiterhin, aber in jedem Staat hat der ACA Mindeststandards festgelegt. Essential Health Benefits (EHBs) sind zehn Arten von medizinischer Versorgung, die bei allen Einzel- und Kleingruppenplänen mit Gültigkeitsdatum im Januar 2014 oder später abgedeckt werden müssen (ohne Begrenzung der jährlichen oder lebenslangen Leistungen). EHBs werden unabhängig davon abgedeckt, ob der Plan über die Börse oder außerbörslich verkauft wird.

Pläne für Großmutter und Großvater gibt es immer noch, sie hatten jedoch bereits vor 2014 Gültigkeit. Daher gelten die Anforderungen der EHB nicht für Pläne für Großmutter und Großvater mit Ausnahme der vorbeugenden Pflege, die für Großmutter - aber nicht für Großmutter - erforderlich ist. Pläne. Die Anforderungen der EHB gelten auch nicht für Großgruppenpläne.

Das sind die EHBs und wie sie funktionieren:

Ambulante Dienste

Dazu gehören Besuche in Arztpraxen und Kliniken sowie die ambulante Krankenhausversorgung.

Chronisches Krankheitsmanagement, Wellness-Betreuung und vorbeugende Dienstleistungen

Die vorbeugende Behandlung wird ohne Kostenbeteiligung für den Patienten abgedeckt (dh die Versicherungsgesellschaft zahlt die vollen Kosten), jedoch nur, wenn die betreffende vorbeugende Dienstleistung auf der Liste der erfassten vorbeugenden Maßnahmen steht.

Es gibt drei Agenturen, deren Empfehlungen zur Erstellung der Liste der abgedeckten vorbeugenden Maßnahmen verwendet werden. Die Liste basiert hauptsächlich auf Diensten, die von der US Preventive Services Task Force (USPSTF) die Einstufung "A" oder "B" erhalten. Das Brustkrebs-Screening für Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren wird von der USPSTF nur mit "C" bewertet. Es wurde jedoch eine Ausnahme gemacht, um es in die Liste der abgedeckten präventiven Dienstleistungen unter dem ACA aufzunehmen.

Zusätzlich zu den USPSTF-Richtlinien gibt das Beratungskomitee der CDC für Impfpraktiken (ACIP) Impfempfehlungen ab, und die Health Resources and Services Administration (HRSA) gibt zusätzliche Empfehlungen für die vorbeugende Pflege von Frauen, Säuglingen und Kindern.

Die Empfängnisverhütung wird durch die vorbeugende Behandlung abgedeckt, was bedeutet, dass der Versicherte kostenlos zur Verfügung steht. Krankenversicherungspläne müssen jedoch nur mindestens eine Version der von der FDA genehmigten Arten weiblicher Verhütungsmittel abdecken.

Rettungsdienste

Obwohl Krankenversicherungsträger die Mehrheit der In-Network-Anbieter einschränken können, gilt dies nicht für Notfalldienste.

Ihre Krankenversicherung kann keine höhere Kostenbeteiligung für die Notaufnahme eines Krankenhauses außerhalb des Netzwerks auferlegen und muss Ihnen erlauben, zur nächstgelegenen Notaufnahme zu gehen, auch wenn diese nicht im Netzwerk Ihres Plans ist.

Das Erfordernis, dass die Krankenversicherungen die Notfallbehandlung abdecken, erstreckt sich auch auf den Krankentransport, einschließlich des Ambulanzflugzeugs.

Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass die Abrechnungsabrechnung in Notfallsituationen immer noch ein Problem sein kann, wenn Noträume außerhalb des Netzwerks und / oder Rettungsdienste in Anspruch genommen werden. Obwohl der ACA die Beförderer verpflichtet, die Notfallbehandlung auf netzinterner Ebene abzudecken, auch wenn das Krankenhaus oder der Rettungsdienst außerhalb des Netzes liegt, verpflichtet das Krankenhaus, die Notärzte oder das Rettungsunternehmen nicht, den Patienten für den Restbetrag in Rechnung zu stellen ihre Rechnung über das, was von der Versicherungsgesellschaft des Patienten bezahlt wird.

Einige Staaten haben in Notsituationen die Bilanzierung von Waagen verboten, und auf Bundesebene wurde eine ähnliche Gesetzgebung in Betracht gezogen, die jedoch noch nicht verabschiedet wurde.

Krankenhausaufenthalt

Dies umfasst das gesamte Spektrum der stationären Versorgung, einschließlich der Behandlung durch Ärzte und Krankenschwestern, stationären Labor- und Apothekenleistungen sowie der chirurgischen Versorgung.

Labordienstleistungen

Laborarbeiten, die in den oben beschriebenen Umfang der Vorsorge fallen, sind für den Patienten ohne Kostenbeteiligung abgedeckt.

Weitere notwendige Laborarbeiten werden von den normalen Richtlinien für die Kostenteilung des Plans abgedeckt.

Mutterschafts- und Neugeborenenpflege

Dies umfasst alle Mutterschafts-, Entbindungs- und Neugeborenenbehandlungen, obwohl vorgeburtliche Vorsorgeuntersuchungen im Allgemeinen unter Vorsorge (oben beschrieben) und möglicherweise ohne Kostenbeteiligung für die werdende Mutter fallen. Nach Angaben von HRSA fällt die vorgeburtliche Betreuung in die Kategorie der Wohlfahrtspflege. Und obwohl dies in den meisten Fällen einmal pro Jahr abgedeckt ist, stellt die Agentur fest, dass in einigen Fällen "mehrere Besuche erforderlich sind, um alle erforderlichen Vorsorgeleistungen in Anspruch zu nehmen".

Zusätzlich zu den Überprüfungen selbst gibt es einige spezifische Tests (für Schwangerschaftsdiabetes, Hepatitis B und Rh-Inkompatibilität), die für schwangere Frauen in der Kategorie der vorbeugenden Pflege ohne Kostenbeteiligung abgedeckt sind.

Behandlung von psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch

Dazu gehören stationäre und ambulante Behandlungen für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch.

Die Anforderungen an die Parität der psychischen Gesundheit sind älter als der ACA, obwohl der ACA das Paritätsgesetz erweitert hat, um sowohl auf individuelle Marktpläne als auch auf die vom Arbeitgeber gesponserte Deckung anzuwenden. Unter der Paritätsanforderung kann ein Gesundheitsplan nicht restriktivere Abdeckungsgrenzen für psychische Behandlungen aufweisen als für medizinische / chirurgische Behandlungen.

Pädiatrische Dienste, einschließlich Zahn- und Sehpflege für Kinder

Im Gegensatz zu den anderen EHBs muss das pädiatrische Dentalprodukt in den meisten Staaten nicht in die Krankenversicherung aufgenommen werden. Stattdessen kann die Börse einfach eigenständige pädiatrische Zahnpläne zum Verkauf anbieten.

Wenn Börsen eigenständige pädiatrische zahnärztliche Pläne verkaufen und eine Familie einen Gesundheitsplan sowie den separaten pädiatrischen zahnärztlichen Plan erwirbt, werden nur die Kosten des Gesundheitsplans angerechnet, wenn ihre Prämiensubvention berechnet wird. Dies könnte sich jedoch unter einer vom IRS im Juli 2016 veröffentlichten Regel ändern. Nach der vorgeschlagenen Regel würden die Kosten für die pädiatrische Zahnversicherung in die Prämiensubventionsberechnungen einbezogen, auch wenn die Zahnversicherung durch die Börse separat verkauft wird Politik und nicht als Bestandteil des Gesundheitsplans.

Es gibt keine Anforderung, dass Gesundheitspläne zahnärztliche oder Sehkraft für Erwachsene abdecken.

Verschreibungspflichtige Medikamente

Einzel- und Kleingruppenpläne müssen sich auf verschreibungspflichtige Medikamente beziehen, und ihre Formeln müssen mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse der US-amerikanischen Pharmacopeia (USP) enthalten (oder mehr, falls der Benchmark-Plan des Staates mehr enthält).

Formies werden auch mit Beiträgen von Pharmazie- und Therapeutika-Komitees (P & T) entwickelt, sie können jedoch je nach Krankenkasse erheblich variieren.

Gemäß den oben beschriebenen Richtlinien zur Vorbeugung müssen die Gesundheitspläne mindestens eine Version eines jeden von der FDA zugelassenen weiblichen Verhütungsmittels abdecken, ohne dass der Versicherte dies kostet.

Bei anderen Medikamenten gelten die Regeln für die Kostenteilung des Plans, und die Pläne können eine Stufentherapie erfordern (eine Voraussetzung dafür, dass die Versicherten mit den kostengünstigsten und risikoärmsten Medikamenten beginnen, um zu sehen, ob sie wirken, bevor sie teurere, riskantere Medikamente versuchen)..

In den meisten Krankenversicherungen werden gedeckte Medikamente in Stufen von eins bis vier eingeteilt. Tier-1-Medikamente haben die niedrigsten Out-of-Pocket-Kosten und Tier-4-Medikamente (oder Spezialarzneimittel) die höchsten Out-of-Pocket-Kosten.

Rehabilitative und habilitative Dienste

Dies umfasst sowohl die Therapie als auch Geräte, die zur Rehabilitation und Habilitation benötigt werden.

Rehabilitationsdienste konzentrieren sich auf die Wiedererlangung verlorener Fähigkeiten, wie z. B. die Arbeits- oder Physiotherapie nach einem Unfall oder Schlaganfall.

Habilitative Dienste bieten Unterstützung bei der Erlangung von Fähigkeiten, wie zum Beispiel Sprache oder Beschäftigungstherapie, für ein Kind, das nicht den Erwartungen entsprechend spricht oder geht.

In der Regel gelten Grenzwerte für die Anzahl der Besuche pro Jahr (obwohl die Pläne für die EHB keine Dollarbegrenzung festlegen können, sind Besuchslimits zulässig). In einigen Staaten gilt der Grenzwert für die Kombination von Physiotherapie, Ergotherapie und Sprachtherapie, während andere für jede Art von Therapie eigene Grenzwerte haben.