Wie das Stark-Gesetz die Behandlung von Schlafapnoe beeinflusst

Es gibt Gesetze zum Betrug im Gesundheitsbereich, um den finanziellen Missbrauch von Patienten zu verhindern. Insbesondere wurde das Stark-Gesetz umgesetzt, um Selbstverweisungen zu verbieten, die Ärzte zum Nachteil der Betroffenen bereichern. Wie beeinflusst das Stark-Gesetz die Praxis der Schlafmedizin? Finden Sie heraus, wie Vorschriften die Bereitstellung diagnostischer Tests und die Behandlung von Schlafapnoe bei Patienten, die an staatlichen Gesundheitsprogrammen wie Medicare und Medicaid teilnehmen, einschränken.

Gesetze bestehen, um Betrug zu verhindern

Um Missbrauch und Betrug bei Patienten durch ihre Gesundheitsdienstleister zu verhindern, haben Bundes- und Landesregierungen in den Vereinigten Staaten spezifische Gesetze erlassen. Eines der frühesten, bekannt als Federal False Claims Act, stammt aus der Zeit des Bürgerkriegs. Es gibt Anti-Kickback-Bestimmungen, die jede Person daran hindern, Geld oder andere Wertgegenstände für die Vermittlung eines Gesundheitsdienstes zu zahlen oder zu erhalten. Seit 1989 hat das Stark-Gesetz auch die Selbstüberweisungen von Ärzten eingeschränkt, und dieses Gesetz kann Auswirkungen auf die Behandlung von Schlafapnoe haben.

Was ist das Starke Gesetz?

In seiner einfachsten Form verbietet das Stark-Gesetz Ärzten, ihre Patienten an Einrichtungen zu verweisen, an denen die Ärzte (oder ihre unmittelbaren Angehörigen) Eigentümer oder andere finanzielle Interessen sind. Es wird manchmal das Stark-Selbstbezugsgesetz genannt.

Diese Einschränkung wirkt sich auf ausgewiesene Gesundheitsdienstleistungen aus, jedoch nur, wenn diese Leistungen von Medicare, Medicaid oder einem anderen staatlichen Gesundheitsprogramm wie Tricare (vom Personal der Streitkräfte verwendet) erstattet werden.

Dies ist eine Bundesvorschrift, und viele Staaten haben ähnliche Gesetze ausgearbeitet, die die Rückerstattung von Produkten oder Dienstleistungen durch staatlich finanzierte Krankenversicherungsprogramme beeinflussen. In einigen Staaten kann sogar die Überweisung von privat bezahlten Patienten an Einrichtungen, die sich im Besitz des Arztes befinden, rechtswidrig sein, wenn es eine Entschädigungsvereinbarung gibt, die nicht unter eine Ausnahme fällt.

Diese Vorschriften wurden seit ihrer Einführung mehrmals aktualisiert. Im Jahr 2008 veröffentlichten die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) eine Erklärung, die sich auf die gemeinsame Bereitstellung von Tests auf Schlafapnoe und deren Behandlung, einschließlich der Ausgabe von CPAP-Therapien (CPAP) und oraler Apparaturen, auswirkt.

Durch dieses Update wurden die Verknüpfungen zwischen dem Schlaftestanbieter und dem CPAP-Anbieter eingeschränkt. CMS geht davon aus, dass das Testergebnis ein Eigeninteresse birgt, wenn ein Anreiz besteht, häufiger zu testen als medizinisch notwendig, und ein Testergebnis mit einer Tendenz zu interpretieren, die eine erstattungsfähige Behandlung bevorzugt. Daher kann eine Einzelperson oder ein Unternehmen nicht beide Dienstleistungen für Patienten erbringen, die an einem staatlichen Gesundheitsprogramm teilnehmen.

Aufgrund dieser Änderung hat CMS 2008 ein besonderes Zahlungsverbot erlassen, um dieses Missbrauchspotenzial einzudämmen. Medicare kann keinen dauerhaften Anbieter von medizinischem Gerät (DME) für CPAP bezahlen, wenn der Lieferant eine Verbindung mit dem Anbieter des Schlaftests hat Es wurde die Diagnose einer Schlafapnoe gestellt. Diese Verbindung bezieht sich auf jegliche Beziehung zwischen Parteien mit einer Entschädigungs- oder Eigentumsvereinbarung. Daher kann nicht jemand Sie beide auf Schlafapnoe testen und dann das CPAP-Gerät verkaufen und Medicare dafür bezahlen lassen. Wie bei jeder Regel gibt es jedoch einige Ausnahmen.

Ausrüstung abgedeckt, nicht alle Tests

Zunächst ist zu beachten, dass dieses besondere Zahlungsverbot nur für die Prüfung der Schlafstörung von zu Hause gilt. Wenn der Patient einem diagnostischen Polysomnogramm unterzogen wird, das als Übernachtstudie in einem Testzentrum durchgeführt wird, gilt die Einschränkung nicht, auch wenn eine finanzielle Zugehörigkeit besteht. Für die meisten hat das Stark-Gesetz die größten Auswirkungen auf die Bereitstellung von CPAP-Geräten und oralen Geräten zur Behandlung von Schlafapnoe.

Nach den Regeln der US-amerikanischen Food and Drug Administration ist CPAP ein verschriebenes medizinisches Gerät, das als dauerhafte medizinische Ausrüstung eingestuft wird. Diese spezifischen Bezeichnungen sind für die Zwecke der staatlichen Gesetzgebung und der Erstattung von Versicherungen wichtig.

Die vom Stark Law-Verbot abgedeckte Ausrüstung umfasst:

• CPAP- und Bilevel-Geräte
• Masken
• Schläuche
• Luftbefeuchter
• Wasserkammern
• Filter
• Orale Geräte
• Sauerstoff Therapie

Ärzte, Zahnärzte und andere Gesundheitsdienstleister können einen Patienten nicht an einen DME-Lieferanten verweisen, wenn diese Person (oder ihre unmittelbare Familie) Investitions- oder Entschädigungszinsen hat - wenn der Lieferant die Zahlung für den Gegenstand aus einem staatlichen Gesundheitsprogramm anfordert. Praktisch kann ein Arzt in diesem Zusammenhang einem Patienten innerhalb der Arztpraxis keine CPAP liefern.

Das Stark-Gesetz durch Fälle verstehen

Betrachten wir einige Fälle, wie das Stark-Gesetz die Behandlung von Schlafapnoe beeinflussen kann:

• Ein Unternehmer erkennt an, dass Schlafapnoe eine häufige Erkrankung ist und dass die Erstattung von CPAP-Geräten ein potenziell lukratives Geschäft darstellt. Sie beschließt, eine Firma zu gründen, die nach Hause Schlafapnoe-Testgeräte aussendet. Wenn der Test positiv ist, wie er von einem Board-zertifizierten Schlafarzt interpretiert wird, verkauft sie dem Patienten entweder verschriebenes CPAP oder orale Apparaturen. Leider verhindert das Stark-Gesetz die Erstattung von Patienten, die an einem staatlichen Gesundheitsprogramm teilnehmen. Diese Patienten müssten ausgeschlossen werden.
• Ein unappetitlicher Charakter versucht, ein Schema zu entwerfen, um das Stark-Gesetz zu umgehen. Er testet Patienten, teilt ihnen aber mit Medicare mit, dass ihr CPAP nicht durch ihre Versicherung abgedeckt wird. Er verlangt von ihnen, dass sie die Ausrüstung aus eigener Tasche bezahlen müssen, obwohl sie eine Deckung gehabt hätten, wenn sie zu einem anderen unabhängigen DME-Anbieter gegangen wären. Die Patienten machen sich auf den Weg, wenn sie zu einem anderen Anbieter gehen, und reklamieren Klagen, die zu rechtlichen Schritten gegen ihn führen.

Ausnahmen vom Starken Gesetz und den Strafen

Es ist wichtig zu wissen, dass das Stark-Gesetz nicht für alle Versicherungen gilt, insbesondere für private Versicherungsgesellschaften oder für Selbstzahlungen.

Es kann auch Ausnahmen für ländliche Anbieter geben, da für nicht angeschlossene Bestimmungen möglicherweise keine Ressourcen vorhanden sind. Anstatt Patienten wegen mangelndem Zugang zu bestrafen, können Ärzte möglicherweise ihre eigenen Patienten im selben Büro mit CPAP versorgen.

Es gibt verschiedene Strafen, wenn Anbieter gegen das Stark-Gesetz verstoßen. Die Zahlungen können abgelehnt werden und Erstattungen können in Höhe des vereinnahmten Betrags angeordnet werden. Darüber hinaus können zivilrechtliche Strafen in Höhe von bis zu 15.000 USD für jeden Anspruch auf eine verbotene Dienstleistung verhängt werden. Wenn ein Arzt versucht, das Gesetz mit einer Ausweichregelung zu umgehen, springt die Geldstrafe für jedes dieser Systeme auf 100.000 USD.

Ein Wort von DipHealth

Diese Gesetze bestehen zum Schutz der Patienten vor skrupellosen Typen, die eine benachteiligte Bevölkerung finanziell nutzen würden. Die meisten Anbieter sind nicht darauf aus, schnell Geld zu verdienen und verhalten sich ethisch so, dass sie ihren Patienten am besten dienen. Leider können diese gesetzlichen Beschränkungen notwendig sein, um diejenigen zu bestrafen, die ihre Patienten nicht an die erste Stelle setzen.Es kann weitere Gesetzesänderungen geben, aber wenn Sie das Gefühl haben, von Ihnen in Anspruch genommen worden zu sein, wenden Sie sich unter der Rufnummer (800) 447-8477 an das Büro des Generalinspektors des US-Gesundheitsministeriums.

Brown, DB. "Klinische Praxis und Compliance der Schlafmedizin - Vereinigte Staaten von Amerika" in Prinzipien und Praxis der Schlafmedizin, bearbeitet von Kryger, MH et al. Elsevier, 6. Auflage, 2017, S. 670-674.