Wie funktioniert die Überprüfung der Nutzung?
Inhaltsverzeichnis:
- Wer führt die Nutzungsüberprüfung durch?
- Ein Beispiel für eine Nutzungsüberprüfung
- Nutzungsüberprüfung in Ihrem Gesundheitsplan
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Bei der Überprüfung der Nutzung wird sichergestellt, dass die Gesundheitsdienste angemessen genutzt werden. Das Ziel der Nutzungsüberprüfung besteht darin, sicherzustellen, dass die Patienten die erforderliche Pflege erhalten, dass sie über bewährte Methoden, die von einem geeigneten Gesundheitsdienstleister zur Verfügung gestellt werden, verwaltet und in einer geeigneten Umgebung bereitgestellt werden. Daraus sollte sich eine qualitativ hochwertige Betreuung ergeben, die so wirtschaftlich wie möglich verwaltet wird.
Wer führt die Nutzungsüberprüfung durch?
UR wird von Krankenkassen, aber auch von Krankenhäusern, Heimkliniken und unzähligen anderen Arten von Gesundheitsdienstleistern durchgeführt. Dies kann während der Pflege erfolgen, die als gleichzeitige UR bezeichnet wird, oder nach Abschluss der Pflege, als retrospektive UR bezeichnet.
UR wird häufig, aber nicht immer, von Krankenschwestern durchgeführt. In der Regel verfügen die Krankenschwestern über Protokolle, die festlegen, was für eine qualitativ hochwertige Pflege von wem gilt und in welcher Umgebung sie verwaltet werden sollte. UR-Krankenschwestern in Krankenhäusern und Heimkliniken arbeiten eng mit ihren UR-Krankenschwestern in Krankenversicherungen sowie mit dem Qualitätsverbesserungsteam, dem Sozialarbeitsteam, dem Entlassungsplanungsteam und dem für den Patienten zuständigen klinischen Personal zusammen.
Manchmal ist die Krankenschwester des Krankenhauses UR auch der Entlassungsplaner. Wenn UR und Entlassungsplanung in einem Job zusammengefasst werden, spricht man von Case Management.
Ein Beispiel für eine Nutzungsüberprüfung
Sam wird mitten in der Nacht nach einem Autounfall durch die Notaufnahme in die Intensivstation eingeliefert. Am nächsten Morgen untersucht die UR-Krankenschwester des Krankenhauses Sams Krankenakte und notiert alle seine medizinischen Probleme und Behandlungen.
Sie konsultiert ihre Protokolle, um sicherzustellen, dass die Intensivstation der beste Ort ist, an dem Sam behandelt werden kann. Es könnte zum Beispiel sein, dass Sam von einer Übertragung auf eine Spezialtrauma-Intensivstation des regionalen Traumazentrums profitieren würde. Alternativ könnte es sein, dass Sam 'Verletzungen nicht so schwer sind und seine Behandlungen nicht so komplex sind, dass er sich auf der Intensivstation befinden muss. In der Intensivstation der Intensivstation oder auf einem OP-Boden könnte er effizienter und wirtschaftlicher betreut werden.
Die meiste Zeit wird sie feststellen, dass die Patienten auf der richtigen Serviceebene betreut werden und dass Sam auf der Intensivstation sein sollte, wo er ist. Wenn jedoch aus ihren Protokollen hervorgeht, dass eine andere Betreuungsebene angemessener wäre, würde sie dies mit Sams Arzt besprechen.
Manchmal kann der Arzt zusätzliche Informationen geben, die deutlich machen, dass Sam genau dort ist, wo er sein muss. In anderen Fällen wird deutlich, dass Sam in einer anderen Umgebung angemessener betreut würde, beispielsweise in der Intensivstation der Intensivstation oder der Trauma-Intensivstation des regionalen Traumazentrums. In diesem Fall arbeitet die UR-Krankenschwester mit dem Arzt und dem Pflegepersonal zusammen, um Sam dahin zu bringen, wo er am besten und effizientesten versorgt werden kann.
Die Krankenschwester des Krankenhauses UR kommuniziert mit der UR-Krankenschwester der Krankenkasse von Sam. Die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans vergleicht die klinischen Ergebnisse und Behandlungen von Sam mit den Protokollen des Gesundheitsplans. Sie teilt dann der Krankenschwester des Krankenhauses mit, dass der Gesundheitsplan Sam die Aufnahme und Behandlung genehmigt und vier Tage Krankenhausaufenthalt genehmigt. Sie könnte Anweisungen hinzufügen, um sich mit ihr in Verbindung zu setzen, wenn sich herausstellt, dass Sam mehr als vier Tage Krankenhausaufenthalt benötigt.
Die Krankenschwester des Krankenhauses, UR, folgt zusammen mit Sams Fortschritt alle ein bis zwei Tage. Wenn ihr klar wird, dass Sam nicht gesund genug ist, um entlassen zu werden, bevor die vier von der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans genehmigten Tage verstrichen sind, wird sie sich mit der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans mit einem Update über Sam's Zustand und Behandlungen in Verbindung setzen.
Wenn das Krankenhaus der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans mitteilt, dass Sam nicht erwartungsgemäß bereit ist, nach Hause zu gehen, wird die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans ihre Protokolle einsehen und entweder mehrere Tage Krankenhausaufenthalt genehmigen oder eine geeignetere alternative Pflegeeinrichtung vorschlagen. Wenn Sam beispielsweise eine intensive Physiotherapie benötigt, aber nicht die anderen medizinischen Leistungen der Akutkrankenhäuser, könnte die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans vorschlagen, Sam in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung zu verlegen, wo er die wirtschaftlichere Physiotherapie und Pflege erhalten kann.
Nutzungsüberprüfung in Ihrem Gesundheitsplan
Die von Ihrem Gesundheitsplan durchgeführte UR ist vergleichbar mit der in einem Krankenhaus durchgeführten UR, weist jedoch einige Unterschiede auf. Wenn zum Beispiel eine Krankenhauszulassung den UR nicht im Gesundheitsplan durchläuft, wird der Gesundheitsplan den Antrag wahrscheinlich ablehnen, wenn das Krankenhaus die Rechnung sendet. Ihr Gesundheitsplan zahlt nicht für die Pflege, die er nicht für medizinisch notwendig hält oder die Pflege wird nicht in einer geeigneten Umgebung geleistet.
Allerdings gibt es Berufungsverfahren, die Sie und Ihr Arzt anwenden können, wenn Ihr Gesundheitsplan einen Antrag ablehnt.
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