12 Tipps für Sie, wenn die Krankenversicherung nicht zahlt

Wenn Sie krankenversichert sind und eine erhebliche medizinische Versorgung oder manchmal auch nur eine geringfügige Pflege benötigen, haben Sie wahrscheinlich eine Situation erlebt, in der das Unternehmen nicht bezahlt. Sie können den vollen Betrag einer Forderung oder den größten Teil davon bestreiten. Müssen Sie einfach ihre Weigerung akzeptieren, Ihren medizinischen Anspruch zu decken? Es gibt tatsächlich Dinge, die Sie tun können. Hier sind einige hilfreiche Tipps.

Lesen Sie Ihre Richtlinien sorgfältig durch, um festzustellen, ob der Anspruch rechtmäßig abgelehnt wurde

Ihre Versicherungsgesellschaft hat möglicherweise eine Klausel in Ihrer Police anders ausgelegt, als Sie sie verstehen. Respektieren Sie Ihren Sinn für Fairness und das, was Sie von der Police erwarten. Wenn das Urteil nicht fair klingt, besteht eine gute Chance, dass dies nicht der Fall ist. Wenn ein Anspruch abgelehnt wird, sollten Sie sich mindestens an die Versicherungsgesellschaft wenden, um eine umfassende Erklärung der Ablehnung zu erhalten.

Bitten Sie Ihren Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung um Hilfe

Der Versicherungsvertreter, von dem Sie Ihre Versicherung erworben haben, oder Ihr Leistungsmanager an Ihrem Arbeitsplatz haben die Pflicht sicherzustellen, dass der Versicherungsschutz Ihre Interessen schützt. Kontaktieren Sie sie, um Unterstützung bei der Ablehnung von Anträgen zu erhalten. Je nach Situation können sie Ihnen helfen, die Ansprüche und den Einspruchsprozess zu verstehen, Ihre Leistungserklärungen zu verstehen und sich in Ihrem Namen mit dem Versicherer in Verbindung zu setzen.

Wenn Sie die Unterstützung Ihres Arztes für Ihre Behauptung in Anspruch nehmen können, haben Sie eine bessere Chance, eine Behauptung erfolgreich anzufechten.

Wenden Sie sich direkt an die Versicherungsgesellschaft

Wenn Ihr Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung nicht innerhalb von 30 Tagen zur Lösung Ihres Problems beitragen kann, rufen Sie die Versicherungsgesellschaft selbst an. Seien Sie höflich, aber hartnäckig und gehen Sie die Karriereleiter hoch. Vergewissern Sie sich, dass Sie alle Telefonanrufe detailliert aufzeichnen, einschließlich der Namen und Positionen aller Personen, mit denen Sie sprechen, sowie eine Anrufreferenznummer (manchmal auch Ticketnummer genannt), die dem Anruf zugeordnet ist. Folgen Sie jedem Anruf mit einem kurzen Brief, in dem Sie Ihr Verständnis für die Gespräche erklären, und fordern Sie eine schriftliche Antwort innerhalb von 30 Tagen an.

Beginnen Sie mit der Person, die Ihren Anspruch abgelehnt hat, und schreiben Sie dann an den Vorgesetzten der Person. Geben Sie Ihre Versicherungsnummer, Kopien aller relevanten Formulare, Rechnungen und Belege sowie eine klare und präzise Beschreibung des Problems an. Sie sollten darum bitten, dass der Versicherer innerhalb von drei Wochen schriftlich antwortet. Bewahren Sie Kopien der gesamten Korrespondenz auf. Stellen Sie sicher, dass Sie Briefe per Einschreiben versenden, und bewahren Sie Kopien der Quittungen auf. Erläutern Sie, welche negativen Auswirkungen die Ablehnung Ihres Anspruchs hat. Verwenden Sie einen höflichen, emotionslosen Ton und vermeiden Sie unhöfliche oder beschuldigte Aussagen.

Ihr Recht, die Ablehnung der Forderung anzufechten, ist geschützt

Solange Ihr Gesundheitsplan nicht mit einem Großvater behaftet ist, gewährleistet der Affordable Care Act, dass Sie das Recht haben, Widerspruch einzulegen. Sie haben ein Recht auf eine interne Beschwerde Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wenn sie Ihren Anspruch dennoch ablehnen, haben Sie auch ein Recht auf eine unabhängige Beschwerde von außen. Dieses Berufungsverfahren gilt sowohl für Pre-Service- als auch für Post-Service-Ablehnungen. Wenn Sie also versuchen, eine Vorautorisierung für die Pflege zu erhalten, die Sie noch nicht erhalten haben, und Ihr Versicherer Ihre Anfrage ablehnt, ist Ihr Recht auf Widerspruch geschützt.

Externe Reviews können ein leistungsfähiges Werkzeug sein. So hat das kalifornische Department of Managed Health Care, das unabhängige externe Überprüfungen durchführt, zwischen 60 und 80 Prozent der im Jahr 2016 überprüften Anträge abgelehnt. Es kann nichts schaden, wenn man einen internen Einspruch anfordert und ihn dann an einen externen Einspruch weiterleitet und es könnte sehr gut zu Ihren Gunsten enden.

Bereits vor dem Inkrafttreten der erweiterten Beschwerderechte des ACA wurde in einer Studie des Government Accountability Office (GAO) festgestellt, dass ein erheblicher Teil der angefochtenen Ansprüche zu Gunsten des Versicherungsnehmers entschieden wurde (die Analyse betraf sechs Staaten, und die Beschwerden führten zu einer Rücknahme der Entscheidungen von den Versicherern in 39 bis 59 Prozent der Fälle).

Ihre staatliche Versicherungsabteilung kann Ihnen möglicherweise helfen

Jeder Staat hat einen Versicherungsbeauftragten, der für die Beaufsichtigung von Versicherungsprodukten in dem Staat verantwortlich ist.Sie können den Versicherungsbeauftragten und die Versicherungsabteilung Ihres Staates finden, indem Sie auf dieser Karte auf Ihr Bundesland klicken. Die Unterstützung von Verbrauchern bei Versicherungsproblemen ist ein wichtiger Teil der Arbeit der Versicherungsabteilung. Scheuen Sie sich also nicht, um Hilfe zu bitten.

Sobald Sie dem Kundenberater Ihre Situation erklärt haben, werden Sie wissen, wie Ihre nächsten Schritte aussehen sollen. Beachten Sie jedoch, dass die staatlichen Versicherungsabteilungen keine selbstversicherten Gruppenkrankenversicherungen regeln, da diese nach dem Bundesgesetz (ERISA) geregelt sind. Wenn Sie also über einen selbstversicherten, vom Arbeitgeber unterstützten Plan verfügen, kann die Versicherungsabteilung Ihres Staates Sie in die richtige Richtung weisen, sich aber möglicherweise nicht direkt für Sie engagieren.

Die Bestimmungen des ACA für interne und externe Beschwerden gelten jedoch für selbstversicherte Pläne, sofern diese nicht großväterlich sind.

Stellen Sie sicher, dass der Anspruch ordnungsgemäß kodiert und eingereicht wurde

In den meisten Fällen reichen die Versicherungsnehmer keine Ansprüche bei ihren Versicherern ein. Stattdessen stellen Ärzte und Krankenhäuser die Ansprüche für ihre Patienten ein. Solange Sie sich im Netzwerk Ihres Versicherungsplans aufhalten, wird der Antragsverfahren und in vielen Fällen der Vorzertifizierungsprozess von Ihrem Arzt, Ihrer Klinik oder Ihrem Krankenhaus abgewickelt.

Aber manchmal treten Fehler auf. Die Abrechnungscodes sind möglicherweise falsch oder der Anspruch weist Inkonsistenzen auf. Wenn Sie eine Erklärung zu den Vorteilen erhalten, aus der hervorgeht, dass die Forderung abgelehnt wurde und Sie die Rechnung selbst bezahlen müssen, vergewissern Sie sich, dass Sie genau wissen, warum, bevor Sie Ihr Scheckbuch aufbrechen. Rufen Sie sowohl die Versicherungsgesellschaft als auch die Arztpraxis an. Wenn Sie sie telefonisch telefonieren können, ist das noch besser. Stellen Sie sicher, dass der Anspruch keine Fehler enthält und dass der Grund für die Ablehnung für Sie angegeben wird.

Zu diesem Zeitpunkt könnte die Ablehnung der Ansprüche immer noch fehlerhaft sein, und Sie haben immer noch ein Recht auf Berufung. Aber Sie haben zumindest sichergestellt, dass es nicht so einfach ist wie ein falscher Abrechnungscode, der die Ablehnung der Forderung verursacht.

Wenn Sie einen Out-of-Network-Anbieter sehen, müssen Sie den Antrag wahrscheinlich selbst einreichen. Der Arzt oder das Krankenhaus veranlasst Sie möglicherweise, im Voraus zu zahlen, und beantragen Sie eine Rückerstattung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft. Der Betrag, den Sie erwarten können, hängt von der Art der Abdeckung ab, die Sie haben, ob Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks bereits erreicht haben, und von den spezifischen Details Ihrer Vorteile. Vergewissern Sie sich, dass Sie die Anforderungen Ihres Plans für das Einreichen von Ansprüchen außerhalb des Netzwerks kennen, da diese normalerweise innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens eingereicht werden müssen (ein oder zwei Jahre sind üblich).

Wenn Sie nicht sicher sind, wie Sie den Antrag stellen, rufen Sie Ihren Versicherer an und bitten Sie um Hilfe. Und wenn Sie mit einer Antragsverweigerung enden, rufen Sie sie an und bitten Sie, Sie durch den Grund zu führen, da es möglicherweise nur ein Fehler in der Art und Weise ist, wie der Antrag eingereicht wurde.

Wenn Ihre Behandlung außerhalb des Netzwerks lag, gibt es keine vom Netz ausgehandelte Rate, die für die von Ihnen erhaltenen medizinischen Leistungen gilt. Selbst wenn Ihr Gesundheitsplan die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt, werden sie im Allgemeinen erheblich weniger als die Arztrechnungen zahlen wollen, und der Arzt ist nicht verpflichtet, den Betrag des Versicherers als volle Zahlung anzunehmen (hier Balance Rechnung kommt ins Spiel). Wenn Ihr Versicherungsunternehmen jedoch weniger bezahlt, als Sie für die von Ihnen erwartete Betreuung erwartet haben, prüfen Sie, ob der übliche und übliche Tarif für diesen Service in Ihrem Gebiet verfügbar ist, und wissen Sie, dass Sie Ihren Versicherer anfechten können, wenn es Ihnen wie gewöhnlich und üblich erscheint erlauben ist weit unter dem Durchschnitt.

Verstehen Sie Ihre Out-of-Pocket-Anforderungen

Die Leute denken manchmal, dass ihre Behauptung abgelehnt wurde, wenn sie tatsächlich nur die Auslagen bezahlen müssen, die mit ihrer Deckung verbunden sind. Es ist wichtig, die Erklärung der Leistungen zu lesen, die Ihnen Ihr Versicherer schickt, da dies klarstellt, warum Sie aufgefordert werden, die Forderung ganz oder teilweise zu bezahlen.

Angenommen, Sie haben einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD und Sie haben in diesem Jahr noch keine medizinische Versorgung erhalten. Dann erhalten Sie ein MRI, das bei 2.000 in Rechnung gestellt wird. Vorausgesetzt, das Imaging-Center befindet sich im Netzwerk Ihres Gesundheitsplans, wird Ihr Versicherer mit dem Imaging-Center wahrscheinlich einen vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt erhalten - sagen wir, es sind 1.300 US-Dollar. Der Versicherer teilt Ihnen und dem Imaging Center mit, dass er die Rechnung nicht bezahlt, da Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben. Die gesamten 1.300 US-Dollar werden Ihrem Selbstbehalt angerechnet, und das Imaging-Center sendet Ihnen eine Rechnung über 1.300 US-Dollar.

Das heißt aber nicht, dass Ihre Behauptung abgelehnt wurde. Es war immer noch "gedeckt", aber die gedeckten Leistungen werden Ihrem Selbstbehalt angerechnet, bis Sie den Betrag Ihres Selbstbehalts gezahlt haben und diese dann ganz oder teilweise durch Ihre Versicherung gedeckt sind. Nehmen wir an, das MRT wies einen Schaden im Knie auf, der operiert werden muss, und Ihr Versicherer stimmt zu, dass es medizinisch notwendig ist. Wenn die Operation 30.000 Dollar kostet, wird Ihre Versicherung fast die gesamte Rechnung bezahlen, da Sie nur weitere 3.700 Dollar zahlen müssen, bevor Ihr Selbstbehalt eingezogen wird.

Danach haben Sie möglicherweise keine Mitversicherungsleistung, um zu zahlen, bevor Sie das maximale Auszahlungsvolumen Ihres Plans erreichen. Alle Dienste, einschließlich der MRI, gelten jedoch weiterhin als abgedeckte Dienste, und der Anspruch wurde nicht abgelehnt, obwohl Sie die vollen (vom Netzwerk ausgehandelten) Kosten der MRI bezahlen mussten.

Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an die Medien - oder an einen Anwalt

Wenn Sie sicher sind, dass Ihre Behauptung hätte abgedeckt werden müssen und sie immer noch abgelehnt wird, funktioniert die Kontaktaufnahme mit den Medien manchmal.In den letzten Jahren gab es zahlreiche Fälle, in denen Anspruchsverweigerungen rückgängig gemacht wurden, sobald sich Reporter engagierten (in Kentucky und beispielsweise in Arizona - letzteres Beispiel ist ein Beispiel für die Rechnungsabrechnung außerhalb des Netzwerks).

Sie können sich auch an einen Rechtsanwalt wenden, obwohl die Kosten des Anwalts diese Kosten für kleinere Ansprüche unwirksam machen können.

Ein Wort von DipHealth

Es gibt andere Ressourcen, die Sie mit Informationen und Unterstützung bei der Erlangung der Krankenversicherung und der Erstattungen unterstützen können, die Sie verdienen. Sie können diese Gruppen für weitere Unterstützung kontaktieren.

Verbraucherkoalition für hochwertige Gesundheitsfürsorge1275 K St. NW, Ste. 602Washington, DC 20005Telefon: 202-789-3606Website:Verbraucher für Qualitätspflege1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Santa Monica, CA 90405Telefon: 310-392-0522Website:

Vielleicht möchten Sie auch das Buch lesen Fight Back & Win - So erhalten Sie Ihre HMO und Ihre Krankenversicherung , von William M. Shernoff, für weitere Informationen. Seien Sie bereit, Ihren abgelehnten Anspruch zu bekämpfen.

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• Abteilung für Gesundheit und Human Services. Attraktive Entscheidungen zum Gesundheitsplan.

• Jost, Timothy. Gesundheitsfragen. Umsetzung der Gesundheitsreform: Der Berufungsprozess. 25. Juli 2010.

• US-Arbeitsministerium. Gesundheitspläne und -leistungen: ERISA

• Government Accountability Office. Bericht an den Minister für Gesundheit und Human Services und den Arbeitsminister. Private Krankenversicherung. Daten zu Antrags- und Deckungsverweigerungen. März 2011.