Was ist ein eingebetteter Selbstbehalt und wie funktioniert er?

Ein eingebettetes Selbstbehalt ist ein System, das den Selbstbehalt von Einzelpersonen und Familien in einer Familien-Krankenversicherung zusammenfasst. In Krankenhäusern mit hohem Selbstbehalt werden häufig aggregierte Selbstbehalte verwendet. Eingebettete Selbstbehalte sind jedoch bei allen anderen Plänen üblich, wenn mehrere Familienmitglieder gemeinsam in einen Plan aufgenommen werden.

Wenn in einem Gesundheitsplan Selbstbehalte enthalten sind, bedeutet dies lediglich, dass ein einzelnes Familienmitglied nicht die gesamte Familie für Selbstbehalte einlösen muss, um nachträgliche Leistungen einzulösen. Stattdessen werden die nachträglichen Leistungen der Person sofort in Kraft treten da er oder sie die individuelle Selbstbeteiligung getroffen hat, auch wenn die Deckung durch einen Familienplan erfolgt.

Seit 2016 gibt es neue Regeln für die Gesamtauslagenkosten dass jede Person, die sich auf einem Plan befindet, im Laufe des Jahres zur Deckung der Selbstkosten verpflichtet werden kann. Aggregat Selbstbehalte sind immer noch erlaubt, aber alle Familienpläne müssen über ein individuelles Maximum aus eigener Tasche verfügen. Das bedeutet, dass im Jahr 2018 von keinem einzelnen Familienmitglied verlangt werden darf, dass es im Laufe des Jahres mehr als 7.350 USD an Out-of-Pocket-Kosten (im Netzwerk) zahlen muss. Die Obergrenze erhöht sich für 2019 auf 7.900 USD, obwohl viele Pläne weiterhin Out-of-Pocket-Limits haben werden, die unter dem gesetzlich festgelegten Höchstwert liegen.

Wie funktioniert ein eingebetteter Selbstbehalt?

Mit einem eingebetteten Selbstbehalt können Sie in Ihrem Krankenversicherungsplan für jedes Familienmitglied zwei verschiedene Arten von Selbstbeteiligungen der Krankenversicherung nachverfolgen: den individuellen Selbstbehalt und den Selbstbehalt der Familie. Der Selbstbehalt der Familie ist in der Regel doppelt so hoch wie der Selbstbehalt. Wenn ein Familienmitglied Kosten für die Gesundheitsfürsorge hat, wird das für seinen individuellen Selbstbehalt gezahlte Geld auch dem Selbstbehalt der Familie gutgeschrieben.

Es gibt zwei Möglichkeiten, die Deckung einzuläuten, und der Gesundheitsplan beginnt, die Gesundheitsausgaben eines bestimmten Familienmitglieds zu bezahlen:

1. Der Familienangehörige hat ausreichend persönliche Gesundheitsausgaben gehabt, damit er den individuellen Selbstbehalt eingenommen hat. In diesem Fall zahlt der Gesundheitsplan die Kosten dieser Person, nicht jedoch die Kosten für die Gesundheitsfürsorge anderer Familienmitglieder (es sei denn, die Pflege wird vor dem Selbstbehalt, wie bestimmte vorbeugende Maßnahmen oder eine Behandlung, die mit einem Copay abgedeckt ist, nicht gezählt.) in Richtung des Selbstbehalts).
2. Mehrere verschiedene Familienmitglieder haben jeweils genügend Selbstbehalte gezahlt, so dass der Selbstbehalt der Familie erfüllt wurde. In diesem Fall zahlt der Gesundheitsplan die Kosten für die Gesundheitsfürsorge für die gesamte Familie, selbst für Familienangehörige, die für ihren individuellen Selbstbehalt überhaupt nichts bezahlt haben.

Vor-und Nachteile einer eingebetteten Familie absetzbar

Das Problem bei einem eingebetteten Familienabzug besteht darin, dass Sie den Familienabzug nur dann erreichen können, wenn Sie die gesamte Familie abdecken, indem Sie die einzelnen abzugsfähigen Kosten mehrerer Familienmitglieder (oder mindestens zwei Familienmitglieder) zusammenfassen, wenn beide ihre Person treffen Selbstbehalte). Dies gilt nicht für einen Selbstbehalt; Eine Person kann den Selbstbehalt mit einem Selbstbehalt vereinbaren, vorausgesetzt, er ist so niedrig, dass die Person die nach dem Affordable Care Act (ACA) zulässigen Höchstkosten nicht überschreitet.

Bei einem eingebetteten Selbstbehalt reichen die Kosten allein für ein Familienmitglied nicht aus, um den Selbstbehalt der Familie zu decken. Warum? Denn sobald dieser Einzelne seinen niedrigeren Selbstbehalt trifft, beginnt seine Krankenversicherung und beginnt zu zahlen. Möglicherweise muss er dann andere Kostenarten wie Copays oder Mitversicherungen bezahlen, aber diese anderen Auslagen werden dem Selbstbehalt der Familie nicht gutgeschrieben. Nur das Geld, das er für seinen individuellen Selbstbehalt bezahlt hat, wird dem Selbstbehalt der Familie gutgeschrieben.

Da der Selbstbehalt des Einzelnen kleiner ist als der Selbstbehalt der Familie, kann eine Person in der Familie möglicherweise nicht den gesamten Selbstbehalt der Familie selbst befriedigen.

Das bedeutet, dass mindestens ein weiteres Familienmitglied auch den individuellen Selbstbehalt im Laufe des Jahres einhalten muss, um den Selbstbehalt der Familie zu erfüllen, und für alle versicherten Familienmitglieder nachträgliche Selbstbeteiligungen zu zahlen sind.

Die Selbstbeteiligung einer eingebetteten Familie hat den Vorteil, dass die Krankenversicherungsleistungen für die kranken Familienangehörigen früher abzugsfähig sind als für andere Familienmitglieder. Da diese kranken Familienmitglieder höhere Kosten für die Gesundheitsfürsorge haben, kommen sie schneller zu ihrem individuellen Selbstbehalt, als dies der Fall wäre, wenn der Plan einen Selbstbehalt hätte, und die Krankenversicherung beginnt dann für alle oder einen Großteil ihrer Gesundheitsausgaben zu zahlen. Dank des eingebetteten Selbstbehaltssystems können die Versicherungsleistungen in Anspruch genommen werden, bevor der Selbstbehalt der Familie erfüllt wird.

Änderungen, die 2016 wirksam wurden

Alle oben genannten Punkte gelten weiterhin, jedoch im Rahmen der neuen Anforderung, dass keine Einzelperson gezwungen sein muss, die Auslagenkosten (im Netz) mehr als die maximal zulässige Auszahlung für dieses Jahr zu tragen. Für 2016 waren es 6.850 USD, für 2017 USD 7.150, für 2018 USD 7.350 und für 2019 USD 7.900.

So war es beispielsweise vor 2016 möglich, einen Gesundheitsplan ohne eingebettete Selbstbehalte zu haben oder eingebettete Maxima aus eigener Tasche.Nehmen wir an, der Plan hatte einen Selbstbehalt von 10.000 US-Dollar und danach eine 100-prozentige Abdeckung (diese Art von Plan war nur bei HDHPs üblich). Wenn nur einem einzelnen Familienmitglied im Laufe des Jahres medizinische Kosten entstanden wären, hätte sie 10.000 USD zahlen müssen, bevor die Deckung eintrat. Diese Art von Planungsentwurf ist nicht mehr zulässig, da ihre Out-of-Pocket-Kosten begrenzt werden müssten Der Plan könnte noch immer einen Familienabzug von 10.000 US-Dollar haben, aber für mehr als eine Person müssten medizinische Kosten anfallen, um diesen Selbstbehalt zu erreichen.