Was ist ein HMO und wie funktioniert es?

Zu wissen, was ein HMO ist und wie er funktioniert, ist entscheidend für die Auswahl eines Gesundheitsplans während der offenen Registrierung sowie für die Verwendung des HMO nach der Registrierung.

Was ist ein HMO?

HMO steht für Gesundheitspflegeorganisation, eine Art Krankenversicherungsversicherung. Wie der Name schon sagt, ist es eines der Hauptziele einer HMO, ihre Mitglieder gesund zu halten. Ihr HMO würde lieber eine kleine Menge Geld für die Vorbeugung von Krankheiten ausgeben, als viel Geld später beim Versuch, sie zu behandeln.

Wenn Sie bereits an einer chronischen Erkrankung leiden, versucht Ihr HMO, diese Erkrankung zu behandeln, um Sie so gesund wie möglich zu halten.

Im Jahr 2016 hatten mehr als 92 Millionen Amerikaner die Deckung in einer HMO. Dazu gehörten Personen, die von Arbeitgebern gesponserte und individuelle Marktpläne hatten, sowie Personen in Medicare Advantage-HMOs und Medicaid-Managed-HMOs.

Wie funktioniert es?

1. Sie müssen einen Hausarzt haben.

Ihr Hausarzt, in der Regel ein Hausarzt, Internist oder Kinderarzt, wird Ihr Hauptarzt sein und die gesamte Betreuung koordinieren. Ihre Beziehung zu Ihrem Hausarzt ist in einem HMO sehr wichtig. Stellen Sie sicher, dass Sie sich mit ihm oder ihr wohl fühlen, oder machen Sie einen Wechsel. Sie haben das Recht, Ihren eigenen Hausarzt zu wählen, solange er oder sie im Netzwerk der HMO ist. Wenn Sie sich nicht selbst entscheiden, weist Ihnen Ihr Versicherer eine zu.

2. Ihr Hausarzt muss Sie für besondere Behandlungen überweisen.

Ihr Hausarzt wird derjenige sein, der entscheidet, ob Sie eine andere Art von Pflege benötigen oder nicht, und muss eine Überweisung einholen, damit Sie sie erhalten können. Beispiele sind ein Facharzt, eine Physiotherapie oder medizinische Ausrüstung wie ein Rollstuhl. Durch eine Überweisung wird sichergestellt, dass die Behandlungen, Tests und Spezialbehandlungen, die Sie erhalten, medizinisch notwendig sind. Ohne eine Überweisung haben Sie keine Erlaubnis für diese Dienste und der HMO bezahlt sie nicht.

Der Vorteil dieses Systems ist, dass die Patienten weniger unnötige Leistungen erhalten. Der Nachteil ist jedoch, dass die Patienten mehrere Anbieter (einen Hausarzt sowie den Spezialisten) aufsuchen müssen und für jeden Besuch Copays oder andere Kostenbeteiligungen zahlen müssen.

3. Sie müssen In-Network-Provider verwenden.

Jedes HMO verfügt über eine Liste von Gesundheitsdienstleistern, die sich in seinem Anbieternetzwerk befinden. Diese Anbieter decken ein breites Spektrum an Gesundheitsdienstleistungen ab, darunter Ärzte, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäuser, Labore, Röntgeneinrichtungen und Logopäden. Wenn Sie außerhalb des Netzwerks Pflege erhalten, wird der HMO dafür nicht bezahlen. du wirst stecken bleiben die ganze rechnung selbst bezahlen.Wenn Sie versehentlich das Netzwerk verlassen, kann dies ein sehr teurer Fehler sein, wenn Sie einen HMO haben. Füllen Sie ein Rezept in einer Apotheke außerhalb des Netzwerks aus oder lassen Sie Ihre Blutuntersuchungen von einem falschen Labor durchführen, und Sie könnten mit einer Rechnung für Hunderte oder sogar Tausende von Dollar rechnen.Es liegt in Ihrer Verantwortung, zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem HMO im Netzwerk sind. Dies ist bei einem HMO wie Kaiser Permanente nicht sehr kompliziert, bei dem sich die Netzanbieter alle im selben Gebäude befinden und nur Kaiser-Patienten sehen. Wenn Sie jedoch einen HMO mit einem Versicherer wie United Healthcare, Aetna oder WellPoint haben, befinden sich die In-Network-Provider nicht immer am selben Ort und sehen häufig Patienten, die keine HMO-Mitglieder sind.

Sie können nicht davon ausgehen, dass sich das Labor mit Ihrem HMO in einem Netzwerk befindet, nur weil ein Labor von der Arztpraxis entfernt ist. Du musst es überprüfen.Es gibt drei Ausnahmen von der Anforderung, im Netzwerk zu bleiben:

1. Echte Notfälle.
2. Der HMO hat keinen In-Network-Provider für den von Ihnen benötigten Spezialdienst. Das ist selten. Wenn es Ihnen jedoch passiert, vereinbaren Sie mit dem HMO die Pflege außerhalb des Netzwerks - halten Sie den HMO auf dem Laufenden.
3. Sie befinden sich mitten in einer komplexen Spezialbehandlung, wenn Sie Mitglied der HMO werden, und Ihr Spezialist ist nicht Teil der HMO. Die meisten HMOs entscheiden von Fall zu Fall, ob Sie die Behandlung mit Ihrem derzeitigen Arzt beenden können.

4. Ihre Kostenbeteiligungsanforderungen an ein HMO sind normalerweise niedrig.

Kostenbeteiligungen wie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen werden mit einem HMO auf ein Minimum reduziert. Einige von Arbeitgebern gesponserte HMOs verlangen keinen Selbstbehalt (oder haben einen minimalen Selbstbehalt) und erfordern für einige Dienstleistungen nur eine geringe Zuzahlung. HMOs gelten aufgrund ihrer niedrigen Kostenbeteiligung und niedrigen Prämien als eine der wirtschaftlichsten Entscheidungen der Krankenversicherung.

Auf dem Markt für individuelle Krankenversicherungen, wo im Jahr 2016 etwa 7 Prozent der US-Bevölkerung ihre Deckung erhalten haben, haben HMOs tendenziell viel höhere Selbstbehalte und Auslagen. In einigen Bundesländern sind auf dem jeweiligen Markt nur noch HMOs verfügbar, deren Selbstbehalte bis zu mehreren tausend Dollar betragen können. In den meisten Staaten gibt es auf dem einzelnen Markt tendenziell weniger Auswahlmöglichkeiten hinsichtlich der Netzwerktypen (HMO, PPO, EPO oder POS) als bei dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt, wo die Auswahl des Netzwerkdesigns nach wie vor robuster ist.

HMO vs. andere Krankenversicherungsarten

Alle Arten von Managed Care-Krankenversicherungen (die praktisch alle privaten Versicherungen in den USA umfassen) haben einige Gemeinsamkeiten. Zum Beispiel wird kein Managed Care-Gesundheitsplan für eine medizinisch nicht notwendige Pflege aufkommen, und alle verwalteten Pflegepläne verfügen über Mechanismen, mit denen sie herausfinden können, welche medizinische Versorgung medizinisch notwendig ist und welche nicht.

Verwaltete Pflegepläne wie PPOs, EPOs und POS-Pläne unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht von den HMOs. Einige zahlen für die Pflege außerhalb des Netzwerks, und andere nicht (sie müssen es, wenn es wirklich ein Notfall ist). Einige haben niedrige Anforderungen an die Kostenbeteiligung, während andere hohe Selbstbehalte haben und eine erhebliche Mitversicherung erfordern. Einige benötigen einen Hausarzt, andere nicht.

Sie können mehr über die Unterschiede zwischen den Arten von Gesundheitsplänen in HMO, PPO, EPO und POS erfahren. Was ist der Unterschied? Welche ist am besten?