CDC-Richtlinien für Patienten mit Opioiden und Arthritis

Im März 2016 veröffentlichten die Centers for Disease Control und Prevention (CDC) Richtlinien zur Verschreibung von Opioiden gegen chronische Schmerzen außerhalb der aktiven Krebsbehandlung, der Palliativbehandlung und der Behandlung am Lebensende. Der 90-seitige Bericht kann mehr sein, als die meisten Patienten verdauen können oder wollen.

Die Schlagzeilen reichten jedoch aus, um viele Patienten mit chronischen Schmerzen zu beunruhigen, insbesondere diejenigen, die zu dem Schluss kamen, dass Medikamente, auf die sie angewiesen sind, um Schmerz zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern, schwierig, wenn nicht sogar unmöglich werden. Ich habe die Empfehlungen unten zusammengefasst und auch um Kommentare vom Rheumatologen Scott J. Zashin, M.D. gebeten, um den Arthritispatienten zu verstehen, wie die Richtlinien sie beeinflussen können.

CDC-Richtlinien zur Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen

Kurz gesagt, die CDC gab an, dass Patienten mit Schmerzen eine Behandlung erhalten sollten, die im Verhältnis zu den Risiken den größten Nutzen bringt.Für chronische chronische Schmerzpatienten sagte der CDC: "Obwohl Opioide Schmerzen während des Kurzzeitgebrauchs reduzieren können, fanden die klinischen Beweise keine ausreichenden Beweise dafür, ob die Schmerzlinderung erhalten bleibt und ob sich die Funktion oder Lebensqualität mit Langzeitopioid verbessert Therapie: Während die Vorteile bei der Schmerzlinderung, der Funktion und der Lebensqualität bei Langzeit-Opioid-Einnahme bei chronischen Schmerzen unsicher sind, sind die mit der Langzeit-Opioid-Einnahme verbundenen Risiken klarer und signifikanter. " Nun lasst uns tiefer graben.

Die CDC gruppierte 12 Empfehlungen in drei zu prüfende Bereiche:

Bestimmen, wann Opioide bei chronischen Schmerzen initiiert oder fortgesetzt werden sollen

1 - Nichtpharmakologische Therapie und nicht-Opioid-pharmakologische Therapie werden bei chronischen Schmerzen bevorzugt. Ärzte sollten eine Opioid-Therapie nur in Betracht ziehen, wenn erwartet wird, dass der erwartete Nutzen für Schmerz und Funktion das Risiko für den Patienten überwiegt. Wenn Opioide verwendet werden, sollten sie gegebenenfalls mit einer nichtpharmakologischen Therapie und einer nicht-opioiden pharmakologischen Therapie kombiniert werden.

2 - Vor Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen sollten die Ärzte bei allen Patienten Behandlungsziele festlegen, einschließlich realistischer Schmerz- und Funktionsziele, und darüber nachdenken, wie die Opioidtherapie abgesetzt wird, wenn der Nutzen das Risiko nicht überwiegt. Die Opioid-Therapie sollte nur dann fortgesetzt werden, wenn eine klinisch bedeutsame Verbesserung der Schmerzen und der Funktion vorliegt, die die Risiken für die Patientensicherheit überwiegt.

3 - Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Opioidtherapie sollten Ärzte mit den bekannten Risiken und realistischen Vorteilen der Opioidtherapie sowie den Verantwortlichkeiten von Patienten und Ärzten für das Management der Therapie besprechen.

Opioid-Auswahl, Dosierung, Dauer, Nachsorge und Abbruch

4 - Beim Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen sollten Ärzte Opioide mit sofortiger Freisetzung anstelle von Opioiden mit verlängerter Freisetzung / Langzeitwirkung (ER / LA) verschreiben.

5 - Wenn Opioide gestartet werden, sollten die Ärzte die niedrigste wirksame Dosierung vorschreiben. Ärzte sollten bei der Verschreibung von Opioiden in jeder Dosierung Vorsicht walten lassen, den Nutzen und die Risiken bei einer Dosiserhöhung auf ≥50 Milligramm-Äquivalente (MME) pro Tag sorgfältig überprüfen und eine Erhöhung der Dosierung auf ≥90 MME / Tag (oder -) vermeiden Begründen Sie sorgfältig die Entscheidung, die Dosis auf ≥ 90 MME / Tag zu titrieren.

6 - Langfristiger Opioidkonsum beginnt häufig mit der Behandlung akuter Schmerzen. Wenn Opioide gegen akute Schmerzen eingesetzt werden, sollten Ärzte die niedrigste wirksame Dosis von Opioiden mit sofortiger Freisetzung und nicht mehr als die für die erwartete Dauer des Schmerzes erforderliche Menge verschreiben, um Opioide zu benötigen. Drei Tage oder weniger sind normalerweise ausreichend, während selten mehr als 7 Tage benötigt werden.

7 - Ärzte sollten Nutzen und Schaden (Schäden, Verletzungen oder unerwünschte Ereignisse) bei Patienten innerhalb von 1 bis 4 Wochen nach Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen oder vor Dosiserhöhung bewerten. Ärzte sollten alle drei Monate, wenn nicht häufiger, Nutzen und Schaden einer fortgesetzten Therapie mit Patienten bewerten. Wenn die Vorteile der fortgesetzten Opioidtherapie nicht überwiegen, sollten sich die Ärzte auf andere Therapien konzentrieren und mit den Patienten zusammenarbeiten, um die Opioide auf eine niedrigere Dosierung zu reduzieren oder die Opioide zu verringern und abzusetzen.

Bewertung des Risikos und Behebung von Schäden durch Opioidanwendung

8 - Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Fortsetzung der Opioidtherapie sollten Ärzte die Risikofaktoren für opioidbedingte Schäden bewerten. Innerhalb des Behandlungsplans sollten die Ärzte Strategien zur Risikominderung einschließen, einschließlich des Angebots von Naloxon, wenn Faktoren, die das Risiko einer Opioid-Überdosierung erhöhen, wie z. B. eine Überdosierung in der Vorgeschichte, eine Anamnese der Substanzabhängigkeit, höhere Opioid-Dosierungen (≥50 MME / Tag) oder gleichzeitige Verwendung von Benzodiazepin sind vorhanden.

9 - Die Ärzte sollten die Vorgeschichte der Patienten über kontrollierte Substanzverordnungen unter Verwendung der Daten des State Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) überprüfen, um zu bestimmen, ob der Patient Opioiddosierungen oder gefährliche Kombinationen erhält, die ein erhöhtes Risiko für eine Überdosierung darstellen. Ärzte sollten die PDMP-Daten überprüfen, wenn die Opioid-Therapie bei chronischen Schmerzen beginnt und in regelmäßigen Abständen während der Opioid-Therapie bei chronischen Schmerzen, die von jeder Verschreibung bis alle 3 Monate reicht.

10 - Bei der Verschreibung von Opioiden gegen chronische Schmerzen sollten Ärzte Urin-Drogentests durchführen, bevor sie mit der Opioidtherapie beginnen, und mindestens mindestens einmal jährlich Urin-Drogentests in Betracht ziehen, um die verschriebenen Medikamente sowie andere kontrollierte verschreibungspflichtige Medikamente und illegale Drogen zu beurteilen.

11 - Ärzte sollten möglichst keine gleichzeitigen Verschreibungen von Opioid-Schmerzmitteln und Benzodiazepinen verschreiben.

12 - Ärzte sollten eine evidenzbasierte Behandlung (in der Regel eine medikamentengestützte Behandlung mit Buprenorphin oder Methadon in Kombination mit Verhaltenstherapien) für Patienten mit Opioid-Anwendungsstörung anbieten oder arrangieren.

Was bedeuten die Richtlinien für Arthritis-Patienten?

Frage: Die CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden scheinen sich darauf zu konzentrieren, wann die Opioid-Therapie bei einem neuen Patienten mit Schmerzsymptomen eingeleitet werden soll. Empfiehlt es sich, vor der Einnahme von Opioiden nichtopioide Behandlungen auszuprobieren?

Dr. Zashin: Die Richtlinien empfehlen, dass nichtopioide Behandlungen vor der Verschreibung von Opioiden gegen chronische Schmerzen versucht werden. Nicht-Opioid-Behandlungen für Schmerzen umfassen kognitive Verhaltenstherapie, Behandlung von Begleiterkrankungen (wie Depressionen und Schlafapnoe) und alternative Behandlungen, die bei Schmerzen helfen, einschließlich Acetaminophen, NSAIDs, trizylische Antidepressiva, SNRIs (wie Cymbalta Duloxetin) und Antikonvulsiva (wie Neurontin Gabapentin).Opioide sind für Arthritispatienten geeignet, wenn eine Schmerzkontrolle erforderlich ist und eine Standardtherapie für die jeweilige Arthritis oder alternative Schmerzkontrollbehandlungen nicht hilfreich sind oder kontraindiziert sind.Frage: In den Leitlinien wird das Abwägen von Nutzen und Risiken für die Opioidtherapie betont. Schlägt dies vor, dass eine individuelle Beurteilung des Patienten nach Nutzen gegenüber Risiken notwendig ist?

Dr. Zashin: Die Einleitung und fortgesetzte Behandlung der Schmerzen des Patienten mit Opioiden erfordert eine individuelle Beurteilung und Neubewertung des Bedarfs an Betäubungsmitteln und der Menge der verschriebenen Schmerzmittel. Bei den Beurteilungen sollten die Vorteile der Opioidtherapie sowie mögliche Nebenwirkungen der Therapie überprüft werden. Die Richtlinien beschränken nicht die Menge an Opioiden, die ein Arzt verschreiben kann, er gibt jedoch die folgenden Empfehlungen in Bezug auf die Behandlung chronischer Schmerzen, die für Arthritis-Patienten mit chronischen Schmerzen gelten würden. Bei chronischen Schmerzen:

• Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis.
• Beurteilen Sie sorgfältig, ob der Nutzen die Risiken überwiegt, insbesondere wenn die Dosis 50 MME (Morphin-mg-Äquivalente) pro Tag oder mehr beträgt (z. B. 50 mg Hydrocodon Norco pro Tag).
• Erhöhen Sie die Dosis nicht auf 90 MME / Tag oder höher.

Die Patienten müssen auch verstehen, dass Ärzte sie innerhalb eines Monats oder früher bei Opioiden gegen chronische Schmerzen wieder im Büro sehen müssen - und bei allen Patienten, die Opioide einnehmen, mindestens alle 3 Monate.

Frage: Was müssen die Patienten sonst noch über die neuen Richtlinien verstehen?

Dr. Zashin: Urintests zur Überprüfung auf andere kontrollierte Substanzen können vor der Behandlung und bei Nachsorgeuntersuchungen angeordnet werden, da die Kombination von Betäubungsmitteln mit anderen kontrollierten Substanzen (z. B. Benzodiazepinen) das Risiko für Komplikationen erhöhen kann, einschließlich, jedoch nicht beschränkt auf Atmungsprobleme lebensbedrohlich sein.

Die Quintessenz

Das CDC erklärte, dass die Leitlinie Empfehlungen auf der Grundlage der besten verfügbaren Nachweise enthalte, die durch Expertenmeinung interpretiert und untermauert wurden. Die klinische wissenschaftliche Evidenz für die Empfehlungen ist jedoch von geringer Qualität. Um zukünftige Richtlinienentwicklungen zu informieren, ist mehr Forschung erforderlich, um kritische Beweislücken zu schließen.

Der CDC zufolge "zeigen die Evidenzprüfungen, die die Grundlage dieser Richtlinie bilden, deutlich, dass über Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit einer Langzeit-Opioidtherapie noch viel gelernt werden muss. Dies wurde kürzlich von einem Expertengremium hervorgehoben Workshop, der von den National Institutes of Health über die Rolle von Opioid-Schmerzmedikamenten bei der Behandlung chronischer Schmerzen gesponsert wird. "Für jede klinische Entscheidung, die ein Anbieter hinsichtlich der Verwendung von Opioiden bei chronischen Schmerzen treffen muss, sind die Nachweise unzureichend."

Sobald neue Beweise verfügbar sind, plant die CDC, die Leitlinie erneut zu überprüfen, um festzustellen, wann Beweislücken ausreichend geschlossen wurden, um eine Aktualisierung der Leitlinie zu rechtfertigen. Bis zur Durchführung dieser Forschung müssen sich Leitlinien für die klinische Praxis auf den besten verfügbaren Nachweisen und Expertenmeinungen stützen.

Diese besondere Richtlinie soll "die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten über die Risiken und Vorteile der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen verbessern, die Sicherheit und Wirksamkeit der Schmerzbehandlung verbessern und die mit einer Langzeit-Opioidtherapie verbundenen Risiken, einschließlich der Opioid-Nutzungsstörung, verringern, Überdosis und Tod ", so die CDC. Das CDC erklärte außerdem, es sei "verpflichtet, die Leitlinie zu bewerten, um die Auswirkungen der Empfehlungen auf den Arzt (d. H. Den Arzt) und die beabsichtigten und unbeabsichtigten Patientenergebnisse zu ermitteln, und die Empfehlungen in künftigen Aktualisierungen zu überarbeiten, wenn dies erforderlich ist."

Das ultimative Fazit: Die Richtlinien wurden zur Verbesserung der sicheren Anwendung der Opioidbehandlung und zur Ermittlung von Fällen unzulässiger Verwendung festgelegt. Es ist keine generelle Anstrengung, die Opioidtherapie in einer geeigneten Patientengruppe zu beseitigen.

Wenn Sie Opioide gegen chronische Schmerzen einnehmen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Vorteile und Risiken Ihres Einzelfalls. Auch wenn Sie diese Diskussion in der Vergangenheit geführt haben, wiederholen Sie sie und machen Sie sie regelmäßig. Schmerz ist keine statische Einheit - er verschlechtert sich und es kann besser werden. Die Kommunikation über Opioide und über Schmerzen liegt in der Verantwortung des Arztes und des Patienten.