Wie die Gesundheitspläne der Verbände Ihre Versicherung beeinflussen könnten

Verbandsgesundheitspläne (AHPs) gibt es seit Jahrzehnten, die sich auf das Employee Retirement Income Security Act (ERISA) von 1974 stützten, und unterlagen weitgehend der staatlichen Regulierung nach neuen Regeln, die Anfang der 80er Jahre erlassen wurden. Durch das Affordable Care Act (ACA) wurden neue Bestimmungen erlassen, die AHP-Mitgliedern zusätzlichen Schutz bieten sollen.

Die Trump-Administration will jedoch die Regeln für AHPs lockern, weshalb sie in letzter Zeit neue Schlagzeilen gemacht haben. Im Oktober 2017 forderte die Durchführungsverordnung "Healthcare Choice and Competition" von Präsident Trump unter anderem neue Regelungen, die darauf abzielen, den Zugang zu AHPs für kleine Unternehmen und Selbständige, die derzeit den Vorschriften für Kleingruppen und individuelle Marktbedingungen des ACA unterliegen, zu erweitern.

Anfang Januar 2018 veröffentlichte das US-Arbeitsministerium Verordnungsvorschläge, die sich aus der Anordnung des Präsidenten im Oktober ergaben, und eröffnete eine 60-tägige öffentliche Kommentierungsfrist (Sie können hier einen Kommentar einreichen).

Kurz gesagt: Wie AHPs Ihre Krankenversicherung ändern könnten

Wenn Sie über einen großen Arbeitgeber, Medicaid oder Medicare verfügen, wirken sich die vorgeschlagenen neuen Regeln nicht auf Ihren Versicherungsschutz aus. Wenn Sie über eine Abdeckung in Einzel- oder Kleingruppenmärkten verfügen, können sich die vorgeschlagenen Bestimmungen auf Ihre Abdeckung auswirken, abhängig von Ihrem Wohnort.

Die Regeln wurden noch nicht festgelegt, und es ist unklar, wie viel Spielraum die neuen Regeln einschränken müssen, wenn sie abgeschlossen sind. Ein erweiterter Zugang zu AHPs könnte jedoch zu niedrigeren Krankenversicherungsprämien für kleine Gruppen und Selbständige führen, die sich Verbänden anschließen, die AHPs anbieten. Mit diesen niedrigeren Prämien könnten jedoch die Leistungen der Krankenversicherung entsprechend reduziert werden.Das Sprichwort "Sie bekommen, wofür Sie bezahlen" ist schwer zu vermeiden.

Auf der anderen Seite, Einzelpersonen und kleine Unternehmen das nicht Beitritt zu Verbänden und Erlangung der Deckung durch AHPs können in den nächsten Jahren höhere Prämien und / oder einen weniger stabilen Versicherungsmarkt mit weniger Versicherungsschutz bieten. Dies würde sich aus der Tatsache ergeben, dass AHPs wahrscheinlich auf Unternehmen mit gesünderen, jüngeren Mitarbeitern abzielen würden und einen älteren, kränkeren Markt für die ACA-konformen Pläne hinterlassen würden.

Zu denjenigen, die nicht AHPs beitreten, gehören kleine Unternehmen und Selbständige, die ihren stabileren ACA-konformen Versicherungsschutz vorziehen, und Personen, die nicht selbstständig sind und daher nicht zum AHP-Beitritt berechtigt sind, einschließlich Frühpensionierte.

Wenn Sie derzeit für einen kleinen Arbeitgeber arbeiten, der keinen Krankenversicherungsschutz bietet, und Sie Ihre Deckung im Rahmen des Austauschs erhalten, richtet sich Ihr Anspruch auf Prämiensubventionen (Prämiensteuergutschriften) nach Ihrem Haushaltseinkommen. Wenn Ihr Arbeitgeber jedoch einem Verband beitritt und AHP-Deckung anbietet, die der Definition des ACA für erschwinglich entspricht, haben Sie keinen Anspruch mehr auf Prämiensubventionen.

Aktuelle Regelungen: Regeln variieren je nach Größe der Gruppe

Der Titel der vorgeschlagenen Verordnungen, "Definition des" Arbeitgebers "gemäß Abschnitt 3 (5) der ERISA - Association Health Plans", fasst den Kernpunkt des Problems zusammen: Im Wesentlichen darf er sich zusammenschließen, um eine große Gruppe, einen Arbeitgeber, zu bilden gesponserter Plan?

Das ist wichtig, weil der ACA große und kleine Gruppen unterschiedlich reguliert. "Kleine Gruppe" bedeutet in den meisten Staaten bis zu 50 Angestellte, in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont jedoch bis zu 100 Angestellte. Und die Regeln für kleine Gruppen im Rahmen des ACA (für Pläne, die ab Januar 2014 oder später Gültigkeit haben) entsprechen im Allgemeinen den Regeln für die individuelle Marktabdeckung: Die Pläne müssen garantiert werden, wobei die Prämien nur nach Standort, Alter der Beschäftigten (innerhalb eines maximalen Verhältnisses von 3: 1 für ältere gegenüber jüngeren Angestellten), ob der Angestellte vom Plan abhängig ist und ob er Tabak konsumiert.

Faktoren wie Geschlecht, Art der Branche und der allgemeine Gesundheitszustand der Gruppe können nicht zur Bestimmung der Prämien herangezogen werden. Die seit 2014 umgesetzten Kleingruppenpläne müssen die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken und in einen der Metallwerte des ACA (Bronze, Silber, Gold oder Platin) passen, die ein Maß für den versicherungsmathematischen Wert darstellen.

Einige ACA-Bestimmungen gelten zwar für große Gruppenpläne und für selbstversicherte Pläne (die besonders bei sehr großen Arbeitgebern beliebt sind), aber die Vorschriften sind nicht so streng. Prämien für Selbstversicherungspläne für große Gruppen und für Selbstversicherungen unterliegen nicht demselben Überprüfungsprozess wie für Einzel- und Kleingruppenpläne. Sie können je nach Krankenstandsverlauf einer Gruppe variieren und müssen nicht der 3: 1-Altersgruppe entsprechen Verhältnis, das für den Kleingruppenmarkt gilt (dh die Prämien für ältere Arbeitnehmer können mehr als das Dreifache der für jüngere Arbeitnehmer berechneten Prämien sein).

Große Gruppen- und Selbstversicherungspläne müssen nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken.

Während viele Anforderungen des ACA nicht für Großgruppen- und Selbstversicherungspläne gelten, unterliegen Selbstversicherungspläne auch nicht den staatlichen Vorschriften. Sie werden stattdessen von der Bundesregierung unter den ERISA-Richtlinien reguliert. So können Sie sich den regulatorischen Rahmen als strenger für Einzel- und Kleingruppenpläne vorstellen, am wenigsten streng für selbstversicherte Pläne und irgendwo in der Mitte für große Gruppen, die Versicherungsschutz bei einer Versicherungsgesellschaft erwerben, anstatt sich selbst zu versichern, seitdem Versicherungsgesellschaften, die diese Pläne verkaufen, unterliegen der staatlichen Regulierung, wenngleich im Vergleich zu Einzel- und Kleingruppenplänen die Regeln des ACA lockerer sind (im Allgemeinen gilt: Je größer eine Organisation ist, desto wahrscheinlicher ist die Selbstversicherung).

Vorgeschlagene AHP-Richtlinien würden die Regeln lockern

Nach den derzeitigen Regeln dürfen AHPs ihren Mitgliedern große Gruppen- oder Selbstversicherungspläne anbieten, aber die Regeln sind ziemlich streng: Die Arbeitgeber müssen sich zu einem anderen Zweck zusammenschließen, als nur eine AHP zu erstellen (dies wird als "Gemeinsamkeit" bezeichnet von Interesse ", was im Allgemeinen bedeutet, dass sie in derselben Branche sein müssen), müssen sie die Kontrolle über die AHP haben, und die Arbeitgebermitglieder müssen mehr als einen Arbeitnehmer haben (dh sie können keine Einzelunternehmer ohne Arbeitnehmer sein).

Die vorgeschlagenen Verordnungen würden diese Regeln lockern. Wenn sie wie vorgeschlagen fertiggestellt werden, könnten die neuen Arbeitgeber es den Arbeitgebern ermöglichen, sich zusammenzuschließen, um eine AHP auf der Grundlage einer gemeinsamen Industrie ODER eines gemeinsamen geografischen Gebiets zu erstellen, bei der es sich um einen Staat oder eine stärker lokalisierte Region handeln kann, beispielsweise um einen Landkreis oder eine Metropolregion einige Ballungsräume erstrecken sich über mehr als einen Staat). So könnten sich mehrere kleine Autowerkstätten in verschiedenen Bereichen zusammenschließen, um eine AHP zu gründen, oder mehrere kleine unabhängige Unternehmen, die sich alle in derselben Stadt oder in demselben Staat befinden, könnten sich zusammenschließen, um eine AHP zu gründen.

Während die Gruppe der Mechaniker zur aktuellen Definition einer Vereinigung passen würde, die sich mit einer Gemeinsamkeit des Interesses verbinden könnte, würden die neuen Regeln es den Arbeitgebern ermöglichen, eine Vereinigung zu bilden, selbst wenn der geografische Standort ihre einzige Gemeinsamkeit ist.

Die vorgeschlagenen Regelungen würden jedoch immer noch verlangen, dass Verbände "echte Organisationen mit der Organisationsstruktur sind, die erforderlich ist, um" im Interesse "der beteiligten Arbeitgeber zu handeln." Der Verband müsste Satzungen und Governance haben und von den Unternehmen, aus denen er besteht, beaufsichtigt werden.Eine Gruppe von Arbeitgebern könnte sich zwar zusammenschließen, um die allgemeine Versicherung einer großen oder einer selbstversicherten Krankenversicherung abzuschließen (und damit die Einzel- und Kleingruppenregelungen des ACA zu umgehen), doch müssten sie dazu eine bonafide Vereinigung gründen.

Nach den geltenden Vorschriften können Selbständige ohne Mitarbeiter nicht AHP beitreten, um eine ERISA-regulierte Krankenversicherung zu erhalten (im Gegensatz zu einer ACA-konformen Marktabdeckung für Einzelpersonen). Die vorgeschlagenen Regelungen würden diese Regel jedoch lockern und "arbeitenden Eigentümern" die Möglichkeit geben, AHPs beizutreten, solange sie keinen Anspruch auf eine subventionierte Krankenversicherung aus einem anderen von einem Arbeitgeber unterstützten Plan haben, mindestens 120 Stunden pro Monat arbeiten und von sich selbst genug verdienen -Beschäftigung zur Deckung der Kosten der vom AHP angebotenen Deckung.

Welche Art von Abdeckung würden AHPs anbieten?

Wenn die vorgeschlagene Regel abgeschlossen ist, könnten neue AHPs bald erscheinen, und es würde wahrscheinlich eine große Bandbreite hinsichtlich der Qualität der Abdeckung geben, die sie anbieten. Im großen und ganzen geht es bei der Ausweitung der AHP darum, die Kosten für die Krankenversicherung zu senken. Und da die vorgeschlagenen Regelungen nichts zur Senkung der Kosten beitragen Gesundheitsvorsorge (Das ist der Grund, aus dem die Kosten der Krankenversicherung steigen). Die einzige Möglichkeit, niedrigere Prämien zu erhalten, besteht darin, entweder die angebotenen Leistungen zu kürzen oder eine Mitgliedschaft zu organisieren, die gesünder ist als der Durchschnitt.

Die vorgeschlagenen Regeln verhindern, dass AHPs aufgrund ihres Gesundheitszustands direkt diskriminiert werden, sodass sie ein Unternehmen oder einen Angestellten aufgrund der Krankengeschichte nicht von der Mitgliedschaft in der Vereinigung (und damit der AHP-Deckung) abweisen können. AHPs hätten jedoch einen erheblichen Spielraum, um ihre Deckung so zu gestalten, dass sie für Personen mit schwerwiegenden Vorbedingungen nicht attraktiv ist. Die Versicherer haben dies bereits vor dem ACA in gewissem Umfang getan - zum Beispiel, indem sie Gesundheitspläne anboten, die nur Generika abdeckten, oder die überhaupt keine psychiatrische Versorgung abdeckten.

Der ACA hat diesen Praktiken ein Ende gesetzt, und alle seit Januar 2014 gültigen Einzel- und Kleingruppenkrankenversicherungen mussten Mindeststandards erfüllen. Viele der ACA-Regeln gelten jedoch nicht für Großgruppen- und Selbstversicherungspläne. Aus diesem Grund spricht die Idee, den Zugang zu AHPs zu erweitern, für kleine Unternehmen mit gesunden Mitarbeitern an.

Die American Academy of Actuaries und die National Association of Insurance Commissioners äußerten im Jahr 2017 (als der Gesetzgeber die AHP-Erweiterung erwog) Besorgnis über die Auswirkungen der erweiterten AHP auf die Märkte für Einzelpersonen und kleine Gruppen. Beide Organisationen wiesen darauf hin, dass neue und erweiterte AHPs zu einer nachteiligen Selektion in den staatlich regulierten (dh nicht-AHP) Einzel- und Kleingruppenmärkten führen könnten, da AHPs ihre Pläne so planen könnten, dass sie kleine Unternehmen (und Selbständige) mit gesünderen Menschen ansprechen jüngere Mitarbeiter, die eine ältere, kranke Bevölkerung in den staatlich regulierten, ACA-konformen Einzel- und Kleingruppenmärkten hinterlassen.

AAA und NAIC stellen ebenfalls fest, dass AHPs vergangener Jahrzehnte häufig mit Insolvenzen konfrontiert waren, ein Problem, das sich erneut stellen könnte. Und da diese Pläne nicht von staatlichen Versicherungskommissaren geregelt werden, hätten die Mitglieder kaum Rückgriffsmöglichkeiten, wenn ihre AHP nicht in der Lage wäre, ihre Forderungen zu bezahlen.

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• Amerikanische Akademie der Versicherungsmathematiker. Brief an den Gesetzgeber bezüglich der Ausweitung von Verbandsgesundheitsplänen. 8. März 2017.
• Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste, Zentrum für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht. Marktbewertungsreformen; Zustandsspezifische Bewertungsabweichungen.
• Arbeitsministerium, Sicherheitsverwaltung für Arbeitnehmer. Definition von "Arbeitgeber" Gemäß Abschnitt 3 (5) der ERISA - Association Health Plans. Veröffentlicht im Federal Register am 4. Januar 2018.
• Keith, Katie. Gesundheitsfragen. Vorgeschlagene Regel des Vereinsgesundheitsplans: Was es sagt und was es tun würde. 5. Januar 2018.
• Nationale Vereinigung der Versicherungsbeauftragten. Brief an den Gesetzgeber bezüglich der Ausweitung von Verbandsgesundheitsplänen. 28. Februar 2017.