Eine Untersuchung der Cholesterin-Hypothese
Inhaltsverzeichnis:
- Die Cholesterin-Hypothese
- Neue Fragen zur Cholesterin-Hypothese
- Der Fall für den vollständigen Verzicht auf die Cholesterin-Hypothese
- Der Fall für die bloße Revision der Cholesterin-Hypothese
- Überarbeitet an Was?
- Was ist mit den PCSK9-Inhibitoren?
- Die Quintessenz
Plant Based Symposium: Dr. Pamela Popper (with German subtitles) (September 2024)
Die meisten Kardiologen und Lipidexperten haben sich seit langem der "Cholesterin-Hypothese" angeschlossen. Die Cholesterin-Hypothese besagt lediglich, dass ein erhöhter LDL-Cholesterinspiegel im Blut eine direkte Ursache für Atherosklerose ist. Daher ist das Ergreifen von Maßnahmen zur Senkung unseres LDL-Cholesterinspiegels ein wichtiger Schritt, um das Risiko der Entwicklung einer arteriosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung zu senken.
Seit Jahrzehnten fordern uns Experten dazu auf, unsere Ernährungsgewohnheiten so zu ändern, dass sie unseren Cholesterinspiegel senken, und Pharmaunternehmen haben mehrere Milliarden Dollar in die Entwicklung von Medikamenten zur Senkung des Cholesterinspiegels investiert. Die Cholesterin-Hypothese hat sich nicht nur bei Ärzten und dem medizinisch-industriellen Komplex, sondern auch bei der gesamten Bevölkerung durchgesetzt.
Es mag daher überraschen, zu hören, dass viele Lipidexperten und Kardiologen jetzt fragen, ob die Cholesterin-Hypothese doch stimmt. Während die Debatte unter den Fachleuten über die Cholesterin-Hypothese weitgehend hinter den Kulissen statt und nicht in der Öffentlichkeit stattgefunden hat, verringert dies nicht die Stärke und Leidenschaft des Arguments. Trotz der öffentlichen Äußerungen einiger prominenter Experten ist die Cholesterin-Hypothese eindeutig keine "gesiedelte Wissenschaft".
Die Cholesterin-Hypothese
Die Cholesterin-Hypothese basiert auf zwei wichtigen Beobachtungen. Erstens haben Pathologen vor langer Zeit gezeigt, dass Cholesterinablagerungen ein Hauptbestandteil atherosklerotischer Plaques sind. Zweitens haben epidemiologische Studien - insbesondere die Framingham Heart Study - gezeigt, dass Menschen mit hohem Cholesterinspiegel im Blut ein signifikant höheres Risiko für nachfolgende Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben.
In den 1990er Jahren zeigten randomisierte klinische Studien, dass ausgewählte Personengruppen mit erhöhten Cholesterinwerten bessere klinische Ergebnisse erzielten, wenn ihre LDL-Cholesterinwerte mit Statin-Medikamenten gesenkt wurden. Für viele Experten haben diese Studien die Cholesterin-Hypothese endgültig bewiesen.
Neue Fragen zur Cholesterin-Hypothese
In den folgenden Jahren wurde die Cholesterin-Hypothese jedoch in Frage gestellt. Während mehrere randomisierte klinische Studien mit Statin-Medikamenten die Cholesterin-Hypothese weiterhin stark unterstützen, haben zahlreiche andere Studien zur Senkung des Cholesterinspiegels, die andere Arzneimittel als die Statine verwenden, um den Cholesterinspiegel zu senken, keinen klinischen Nutzen gezeigt.
Das Problem ist, dass, wenn die Cholesterin-Hypothese tatsächlich wahr wäre, es egal sein sollte, welches Medikament zur Senkung des Cholesterins verwendet wird. Jede Methode zur Senkung des Cholesterins sollte die klinischen Ergebnisse verbessern.
Aber das ist nicht das, was man gesehen hat. Studien, in denen der LDL-Cholesterinspiegel mit Niacin, Ezetimib, Gallensäuremaskierungsmitteln, Fibraten, CETP-Hemmern, Hormonersatztherapie bei Frauen nach der Menopause und fettarmen Diäten im Wesentlichen und signifikant gesenkt wurde, haben im Allgemeinen zugenommen nicht verbesserte kardiovaskuläre Ergebnisse zeigen zu können. Tatsächlich wurde in einigen dieser Studien trotz verbesserter Cholesterinwerte ein deutlich schlechteres kardiovaskuläres Ergebnis während der Behandlung beobachtet.
Als allgemeine Zusammenfassung der bisher durchgeführten Cholesterinsenkungsstudien scheint es durchaus zu sein, dass die Senkung des Cholesterinspiegels mit Statinen die kardiovaskulären Ergebnisse zu verbessern scheint, die Verringerung dieser mit anderen Eingriffen jedoch nicht. Dieses Ergebnis deutet stark darauf hin, dass die Vorteile der Senkung des Cholesterinspiegels bei der Statintherapie spezifisch für die Statine selbst sind und nicht vollständig durch eine Senkung des LDL-Cholesterins erklärt werden können. Aus diesem Grund steht die Cholesterin-Hypothese, zumindest in ihrer klassischen Form, jetzt in ernsthaftem Zweifel.
Die wachsenden Zweifel an der Cholesterin-Hypothese wurden 2013 mit der Veröffentlichung neuer Richtlinien zur Behandlung von Cholesterin sehr öffentlich. In einem wichtigen Bruch mit früheren Cholesterin-Richtlinien gab die Version 2013 die Empfehlung auf, das LDL-Cholesterin auf bestimmte Zielwerte zu senken. Stattdessen konzentrierten sich die Richtlinien auf die Entscheidung, welche Personen mit Statinen behandelt werden sollten. Tatsächlich empfahlen diese Richtlinien für die meisten Patienten generell die Verwendung von Nicht-Statin-Medikamenten, um den Cholesterinspiegel zu senken.
Zumindest stillschweigend gaben diese Richtlinien die klassische Cholesterin-Hypothese auf und führten zu heftigen Kontroversen innerhalb der kardiologischen Gemeinschaft.
Der Fall für den vollständigen Verzicht auf die Cholesterin-Hypothese
Der Fall für die Erklärung der Cholesterin-Hypothese für tot erklärt sich folgendermaßen: Wenn hoher LDL-Cholesterin tatsächlich eine direkte Ursache für Atherosklerose war, dann könnte eine Senkung des LDL-Cholesterinspiegels durch eine beliebige Methode die kardiovaskulären Ergebnisse verbessern. Nach einer Reihe von klinischen Studien zur Senkung des Cholesterinspiegels, bei denen viele verschiedene Cholesterinsenkungsmittel verwendet wurden, ist dieses erwartete Ergebnis nicht das, was man gesehen hat. Die Cholesterin-Hypothese muss also falsch sein.
Statine stellen einen Sonderfall dar, wenn es um die Cholesterinsenkende Therapie geht. Statine haben viele Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System, zusätzlich zur Senkung des Cholesterinspiegels, und diese anderen Effekte (die zusammengenommen zur Stabilisierung atherosklerotischer Plaques beitragen) könnten einen großen, wenn nicht den größten Teil ihres tatsächlichen klinischen Nutzens erklären. Medikamente, die den Cholesterinspiegel senken, ohne diese anderen Plaque-stabilisierenden Eigenschaften zu haben, scheinen diese Art von Nutzen nicht zu bewirken. Daher ist es vernünftig zu postulieren, dass Statine das kardiovaskuläre Risiko nicht wirklich durch Senkung des Cholesterinspiegels verbessern, sondern eher durch diese anderen Effekte, die keine Cholesterinwerte sind.
Viele Ärzte und eine ganze Reihe von Cholesterinexperten scheinen bereit zu sein, diese Denkweise zu akzeptieren und die Cholesterin-Hypothese ganz aufzugeben.
Der Fall für die bloße Revision der Cholesterin-Hypothese
Andere Experten - wahrscheinlich die Mehrheit - sind immer noch nicht einverstanden mit der Vorstellung, dass der Cholesterinspiegel nicht so wichtig ist. Sie vertreten diese Ansicht wegen der einfachen Tatsache, dass Cholesterin eine Rolle spielt, ganz gleich, wie Sie es schneiden, wenn es um atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen geht.
Atherosklerotische Plaques werden einfach mit Cholesterin beladen. Wir haben auch starke Beweise dafür, dass das Cholesterin, das in die Plaques gelangt, dort von LDL-Partikeln abgegeben wird. Darüber hinaus gibt es zumindest einige Anzeichen dafür, dass Sie, wenn Sie das LDL-Cholesterin im Blut auf sehr niedrige Werte senken, sogar beginnen können, den atherosklerotischen Prozess rückgängig zu machen - und die Plaques schrumpfen lassen. Angesichts dieser Beweise scheint es sehr verfrüht zu sein, dass der Cholesterinspiegel keine Rolle spielt.
Während die ursprüngliche Cholesterin-Hypothese ziemlich eindeutig überarbeitet werden muss, liegt dies in der Natur der Hypothesen. Eine Hypothese ist nichts weiter als ein Arbeitsmodell. Wenn Sie mehr erfahren, ändern Sie das Modell. Aus diesem Grund ist es an der Zeit, die Cholesterin-Hypothese zu revidieren und nicht aufzugeben.
Überarbeitet an Was?
Es scheint sicher, dass Cholesterin bei der Bildung von atherosklerotischen Plaques wichtig ist. Es scheint auch klar zu sein, dass, obwohl ein erhöhter LDL-Cholesterinspiegel im Blut stark mit dem Risiko von Atherosklerose korreliert, die Geschichte mehr als nur den Blutspiegel beinhaltet.
Warum entwickeln manche Menschen mit hohem LDL-Cholesterinspiegel niemals eine signifikante Atherosklerose? Warum haben manche Menschen mit „normalen“ LDL-Cholesterinspiegeln weit verbreitete, mit Cholesterin gefüllte atherosklerotische Plaques? Warum verbessert die Senkung des LDL-Cholesterinspiegels mit einem Medikament die Ergebnisse, während die Senkung des LDL-Spiegels mit einem anderen Medikament dies nicht tut?
Es ist jetzt offensichtlich, dass nicht nur der Cholesterinspiegel im Blut wichtig ist, sondern auch die Art und das Verhalten der Lipoproteinpartikel, die das Cholesterin transportieren.Es ist insbesondere, wie und wann verschiedene Lipoproteinpartikel mit dem Endothel der Blutgefäße interagieren, um die Plaquebildung zu fördern (oder zu verzögern). Zum Beispiel wissen wir jetzt, dass LDL-Cholesterin-Partikel in verschiedenen "Geschmacksrichtungen" erhältlich sind. Einige sind kleine, dichte Partikel und andere große, "flauschige" Partikel, wobei erstere viel eher Atherosklerose erzeugen als letztere.
Darüber hinaus sind LDL-Partikel, die oxidiert werden, für die Gesundheit des Herz-Kreislauf-Systems relativ toxisch und verschlimmern die Arteriosklerose mit höherer Wahrscheinlichkeit. Das Make-up und das "Verhalten" unserer LDL-Partikel scheinen durch unsere Aktivitätsniveaus, die Art der Ernährung, unsere Hormonspiegel, die von uns verordneten Medikamente und wahrscheinlich andere Faktoren, die noch nicht definiert wurden, beeinflusst zu werden.
Wissenschaftler lernen schnell viel mehr über die verschiedenen Lipoproteinpartikel und darüber, warum sie sich auf unterschiedliche Weise und unter verschiedenen Umständen verhalten.
Irgendwann wird es wahrscheinlich eine neue, überarbeitete Cholesterin-Hypothese geben, die unsere neuen Erkenntnisse über das Verhalten von LDL, HDL und anderen Lipoproteinen berücksichtigt. Diese Verhaltensweisen bestimmen, wann und wie viel Cholesterin sie in Plaques enthalten. Eine solche überarbeitete Hypothese (um nützlich zu sein) wird neue Wege vorschlagen, um das Verhalten dieser Lipoproteine zu verändern, um Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu reduzieren.
Was ist mit den PCSK9-Inhibitoren?
Einige Experten haben behauptet, dass die klinischen Ergebnisse, die jetzt mit den PCSK9-Inhibitoren berichtet werden, die Cholesterin-Hypothese gerettet haben, und insbesondere, dass angesichts dieser Ergebnisse keinerlei Korrektur der Cholesterin-Hypothese erforderlich ist.
Diese Studien zeigten in der Tat, dass bei Zugabe eines PCSK9-Inhibitors zur maximalen Statintherapie typischerweise extrem niedrige LDL-Cholesterinspiegel erreicht wurden und dass bei diesen niedrigen Cholesterinspiegeln eine signifikante Verbesserung der klinischen Ergebnisse beobachtet wurde.
Dieses Ergebnis bedeutet jedoch nicht, dass die klassische Cholesterin-Hypothese wieder hergestellt wird. Die in diesen Studien untersuchten Personen erhielten immer noch eine hochdosierte Statintherapie und erhielten daher alle "zusätzlichen" Plaque-stabilisierenden Vorteile, die Statin-Medikamente bieten. Daher war ihre klinische Reaktion nicht auf eine Senkung des "reinen" Cholesterins zurückzuführen. Die günstigen Ergebnisse, die mit PCSK9-Medikamenten + Statinen erzielt wurden, können die Tatsache nicht aufheben, dass die Senkung des Cholesterinspiegels mit anderen Medikamenten und anderen Methoden im Allgemeinen keinen Nutzen gezeigt hat.
Trotz der Ergebnisse, die jetzt mit PCSK9-Inhibitoren erzielt wurden, erklärt die Cholesterin-Hypothese nicht ausreichend, was in klinischen Studien beobachtet wurde.
Die Quintessenz
Es scheint klar zu sein, dass die klassische Cholesterin-Hypothese - je niedriger der Cholesterinspiegel das Risiko senkt - zu simpel ist, um entweder die Ergebnisse der Cholesterinsenkungsversuche oder die optimalen Methoden zur Reduzierung unseres Cholesterinspiegels zu erklären kardiovaskuläres Risiko.
In der Zwischenzeit befinden sich die Experten an einem unbequemen Ort, an dem die Hypothese, die sie seit Jahrzehnten in sich stoßen, offensichtlich veraltet ist - sie sind jedoch noch nicht mit einem Ersatz bereit.
In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass Sie daran denken, dass Änderungen des Lebensstils und Medikamente, die zur Behandlung von Koronarerkrankungen verschrieben werden, einschließlich lipidsenkender Medikamente, sich als vorteilhaft erwiesen haben. Beenden Sie niemals eine Behandlung, ohne vorher mit Ihrem Arzt gesprochen zu haben.
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