Leitfaden zum Verständnis von Schadensregulierung

Anspruchsentscheidung bezieht sich auf die Feststellung der Zahlung oder der finanziellen Verantwortung des Versicherers, nachdem die Versicherungsleistungen des Mitglieds auf eine medizinische Forderung geltend gemacht wurden.

Wie Krankenkassen Ansprüche bearbeiten und beurteilen

Die Krankenkasse erhält die Forderung und beginnt mit der ersten Bearbeitungsprüfung. Dies sucht nach häufigen Fehlern und fehlenden Informationen. Wenn ein Problem wie die Schreibweise des Patientennamens oder ein fehlender Diagnosecode gefunden wird, wird der Antrag möglicherweise zurückgewiesen, sodass er mit den richtigen Informationen erneut eingereicht werden kann. Wenn die Ansprüche elektronisch eingereicht werden, kann die anfängliche Bearbeitung durch Software erfolgen und unvollständige oder fehlerhaft erscheinende Anträge ausschließen.

Anschließend erfolgt eine Überprüfung, um die Forderung anhand detaillierter Posten der Versicherungspolicen zu überprüfen. Die Verfahrens- und Diagnosecodes werden untersucht und die NPI-Bezeichnung des Arztes wird geprüft. Wenn der Antrag bestanden wird, kann er zu diesem Zeitpunkt bezahlt werden, und der Arzt und der Patient können einen Überweisungsrat erhalten.

Einige Anträge werden von Ärzten für die Überprüfung der medizinischen Untersuchung zur manuellen Überprüfung gesandt, zu denen auch medizinische Fachkräfte und eine Überprüfung der medizinischen Dokumentation gehören können. Dies ist eher für nicht aufgelistete Verfahren erforderlich, um zu bestätigen, dass sie medizinisch notwendig waren. Dieser Teil des Prozesses kann mehr Zeit in Anspruch nehmen, da er die medizinischen Unterlagen einholt.

Zahlungsfeststellungen aus der Schadenbeurteilung

Es gibt drei mögliche Ergebnisse der Anspruchsentscheidung. Die Forderung kann bezahlt werden, wenn festgestellt wird, dass sie erstattungsfähig ist. Es kann abgelehnt werden, wenn festgestellt wird, dass es nicht erstattungsfähig ist. Es kann reduziert werden, nachdem festgestellt wurde, dass der abgerechnete Servicelevel für die Diagnose- und Prozedurcodes nicht geeignet ist. Sie wird dann zu einem niedrigeren Betrag gezahlt, der vom Schadenprüfer festgelegt wird.

Überweisungshinweise oder Leistungserklärung

Bei der Bearbeitung von Anträgen informiert der Zahler den Anbieter über die Einzelheiten der Entscheidung in Form einer Leistungserklärung oder einer Überweisungsempfehlung.

Bei Ansprüchen, die über Sekundär- oder Tertiärversicherungen verfügen, müssen die Entscheidungsinformationen des Erstzahlers zusammen mit dem elektronischen Antrag zur Koordinierung der Leistungen übermittelt werden. Diese Informationen sollten Folgendes enthalten:

• Zahlender Betrag: der vom Zahler gezahlte Dollarbetrag
• Genehmigter Betrag: Der genehmigte Betrag entspricht dem Betrag, für den die Gesamtforderung vom Zahler genehmigt wurde
• Zulässiger Betrag: der erlaubte Betrag entspricht dem Betrag, der vom Zahler für die Gesamtforderung zugelassen wurde.
• Patientenverantwortungsbetrag: der Geldbetrag, für den der Patient verantwortlich ist, der den Copay, die Mitversicherung und die abzugsfähigen Beträge des Patienten darstellt
• Gedeckter Betrag: Der gedeckte Betrag entspricht dem Betrag für die Gesamtforderung, die vom Zahler gedeckt wurde
• Rabattbetrag: der Dollarwert des primären Abzahlungsrabattes oder der vertraglichen Anpassung
• Datum der Beurteilung: das Datum, an dem der Antrag entschieden und / oder bezahlt wurde

In Fällen, in denen ein Antrag auf Papier oder in Papierform erforderlich ist, muss eine Kopie der Leistungserklärung der Erstversicherung dem Formular UB-04 oder CMS 1500 beiliegen.