Behandlung von chronischer Hepatitis C bei Menschen mit HIV

Hepatitis C ist eine Infektionskrankheit der Leber, die durch das Hepatitis-C-Virus (HCV) übertragen wird und eine der häufigsten Ursachen für Krankenhausaufenthalte und Todesfälle bei Menschen mit HIV ist.

Die amerikanische Vereinigung zur Erforschung von Leberkrankheiten (AASLD) berichtet, dass die virale Hepatitis - zu der die Hepatitis A, B und C gehören - heute weltweit die häufigste Todesursache ist, wobei der Verlust an Leben den von AIDS, Tuberkulose und Malaria übersteigt.

Es gibt derzeit keinen Impfstoff gegen Hepatitis C.

HIV / HCV-Koinfektion

Die gemeldete Prävalenz von HIV / HCV-Koinfektionen variiert tendenziell von Studie zu Studie. Die Forschung legt jedoch nahe, dass die HCV-Infektionsrate bei Menschen mit HIV in den USA und in Europa bis zu 30 Prozent beträgt. Weltweit liegt die HIV / HCV-Gesamtbelastung bei etwa 4-5 Millionen Menschen oder zwischen 10-15 Prozent der HIV-Bevölkerung.

Drogenkonsumenten (IDUs) haben das höchste Risiko für eine HIV / HCV-Koinfektion, wobei die Prävalenz zwischen 82 und 93 Prozent liegt. Die Koinfektion durch sexuelle Übertragung liegt dagegen bei rund 9 Prozent.

Während Männer, die Sex mit Männern (MSM) haben, von Natur aus nicht ein erhöhtes Risiko für eine HCV-Infektion haben, kann das Risiko bei MSM bei hochgefährdeten Verhaltensweisen - wie etwa mehreren Sexualpartnern, Gruppensex oder -, bei bis zu 23 Prozent liegen sogar geteilt Drogen nasal oder anal genommen.

In der Regel haben koinfizierte Menschen eine höhere HCV-Viruslast als ihre monoinfizierten Partner, was zu einer beschleunigten Progression zu Fibrose, Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom (der häufigsten Art von Leberkrebs) führt.

Darüber hinaus haben koininfizierte Personen ein dreifach höheres Risiko einer antiretroviral-assoziierten Hepatotoxizität (Lebertoxizität) als Personen mit HIV allein.

Diese Zahlen zeigen die Notwendigkeit einer stärkeren Identifizierung von HCV bei Menschen mit HIV sowie wirksamere Behandlungen, um entweder die HCV-Infektion zu beseitigen oder zumindest das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

Wann soll die Behandlung beginnen?

Wann HCV gestartet wird, kann ein kompliziertes Thema sein. Im Allgemeinen ist die HCV-Behandlung bei Personen mit nachgewiesenen HCV-assoziierten Leberfunktionsstörungen indiziert. Das US-amerikanische Department of Health and Human Services (DHHS) empfiehlt derzeit, mit der HCV-Behandlung bei koininfizierten Personen mit signifikanter Fibrose und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Zirrhose zu beginnen.

Aufgrund des erheblichen Potenzials für Nebenwirkungen von Medikamenten - neben der Tatsache, dass die Behandlung die HCV-Clearance nicht vollständig gewährleistet - basiert die Entscheidung für die Behandlung im Wesentlichen auf der Patientenbereitschaft sowie der Beurteilung der prognostischen Indikatoren für den Behandlungserfolg (z. B. HCV-Genotyp, HCV) Viruslast).

Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass sich ständig verbessernde HCV-Medikamente die Behandlungsbarrieren schnell abbauen, wobei die Vorteile der Therapie die möglichen Konsequenzen bei weitem überwiegen.

Die DHHS empfiehlt weiterhin die Anwendung einer antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) bei allen koininfizierten Personen, unabhängig von der CD4-Zahl, die nachweislich das Fortschreiten der HCV-assoziierten Erkrankung verlangsamt. Außerdem:

• Bei Personen mit niedrigen CD4-Werten (unter 200 Zellen / ml) sollte die HCV-Behandlung so lange verzögert werden, bis CD4 ansteigt. Die Auswahl antiretroviraler Medikamente hängt vollständig von potenziellen Arzneimittelwechselwirkungen sowie überlappenden Toxizitäten ab. (Die Hauptsorge ist, dass einige der bei der HCV-Behandlung verwendeten Arzneimittel auf die gleiche Art und Weise metabolisiert werden wie andere antiretrovirale Wirkstoffe, wodurch die Wirksamkeit der Arzneimittel bei beiden verringert und das Nebenwirkungsrisiko erhöht wird.)
• Für Einzelpersonen, die sich bereits unter ART befinden, sollte überlegt werden, die Behandlung zu überarbeiten, um die wahrscheinlichen Nebenwirkungen zu minimieren, und die Vorteile einer erneuten Änderung überwiegen die Bedenken hinsichtlich der möglichen Entwicklung einer HIV-Arzneimittelresistenz.
• Bei unbehandelten Personen mit einer CD4-Zellzahl von mehr als 500 Zellen / ml können Kliniker die ART bis zum Abschluss der HCV-Behandlung verschieben.

Übersicht der HCV-Medikationsoptionen

Das Rückgrat der HCV-Behandlung ist seit langem die Kombination von pegyliertem Interferon-alpha (oder PEG-IFN) und Ribavirin. PEG-IFN ist eine Kombination aus drei antiviralen Wirkstoffen, die Zellen dazu bringt, eine große Menge an Enzymen herzustellen, die sowohl das Virus als auch infizierte Wirtszellen abtöten können.

Ribavirin, ein weiterer antiviraler Wirkstoff, greift in den für die Virusreplikation erforderlichen RNA-Metabolismus ein.

Neuere direkt wirkende antivirale Wirkstoffe (DAAs) können eine Vielzahl von Hepatitis C-Genotypen zunehmend ohne die Verwendung von PEG-INF und in vielen Fällen von Ribavirin behandeln. Dadurch werden die mit der HCV-Therapie verbundenen Nebenwirkungen sowie die Behandlungsdauer stark reduziert.

Zu den derzeit zugelassenen DAAs, die zur Behandlung einer chronischen Hepatitis-C-Infektion verwendet werden (im Auftrag der FDA):

Droge	Zugelassen für	Verschrieben mit	Dosierung	Dauer
Epclusa (Sofosbuvir + Velpatasvir)	Genotypen 1, 2, 3, 4, 5 und 6 mit unserer ohne Zirrhose	Ribavirin bei dekompensierter Zirrhose und ohne Ribavirin in allen anderen Fällen	Eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-16 Wochen
Zepatier (elbasvir + grazoprevir)	Genotypen 1 und 4 mit oder ohne Zirrhose	Ribavirin oder ohne Ribavirin, je nach Genotyp und Behandlungsverlauf	Eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-16 Wochen
Daklinza (Daclatasvir)	Genotypen 3 ohne Zirrhose	Sovaldi (Sofosbuvir)	Eine Tablette täglich mit Essen	12 Wochen
Technik (Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir)	Genotypen 4 ohne Zirrhose	Ribavirin	zwei Tabletten täglich mit Essen	12 Wochen
Viekira Pak (Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir, zusammen mit Dasabuvir verpackt)	Genotyp 1 mit oder ohne Zirrhose	Ribavirin oder, sofern angegeben, für sich genommen	zwei Tabletten Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir einmal täglich zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen, plus eine Tablette Dasabuvir zweimal täglich zu einer Mahlzeit	12-24 Wochen
Harvoni (Sofosbuvir + Ledipasvir)	Genotyp 1 mit oder ohne Zirrhose	für sich genommen	Eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-24 Wochen
Sovaldi (Sofosbuvir)	Genotypen 1, 2, 3 und 4 mit Zirrhose, einschließlich solcher mit Zirrhose oder hepatozellulärem Karzinom (HCC)	Peginterferon + Ribavirin, Ribavirin allein oder Olysio (Simeprevir) mit oder ohne Ribavirin, sofern angegeben	Eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-24 Wochen
Olysio (simeprevir)	Genotyp 1 mit oder ohne Zirrhose	Peginterferon + Ribavirin oder Sovaldi (Sofosbuvir), sofern angegeben	Eine Kapsel täglich mit Essen	24-48 Wochen

Häufige Nebenwirkungen

Ein Hauptanliegen bei der Behandlung der HIV / HCV-Koinfektion sind die möglichen Nebenwirkungen, die als Ergebnis der Therapie auftreten können. Während die Einführung einer neuen Generation von Medikamenten die Behandlung von HCV-Infektionen verändert hat, werden die Herausforderungen, denen einige Patienten gegenüberstehen, nicht unterschätzt.

Bei Personen, die zum ersten Mal mit der Therapie beginnen, sind die häufigsten Nebenwirkungen der HCV-Therapie (die in mindestens 5% der Fälle auftreten):

• Epclusa: Müdigkeit, Kopfschmerzen
• Zepatier: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit
• Daklinza: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall
• Technik: körperliche Schwäche, Müdigkeit, Übelkeit, Schlaflosigkeit
• Viekira Pak: Müdigkeit, Übelkeit, juckende Haut, Hautreaktionen, Schlaflosigkeit, Schwäche, Müdigkeit
• Harvoni: Müdigkeit, Kopfschmerzen
• Sovaldi + PEG / INF + Ribavirin: Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen, Anämie
• Sovaldi + Ribavirin: Müdigkeit, Kopfschmerzen
• Olysio + PEG / INF + Ribavirin: Hautausschlag, juckende Haut, Übelkeit, Muskelschmerzen, Atemnot

Während viele Nebenwirkungen vorübergehend sind und sich innerhalb von ein bis zwei Wochen nach Beginn der Erkrankung auflösen, können einige Symptome verlängert und ausgeprägt sein (insbesondere bei PEG / INF-basierten Therapien). Sprechen Sie sofort mit Ihrem Arzt, wenn die Symptome problematisch und / oder persistent sind.

Bevor Sie die HCV-Therapie beginnen

Das Verständnis und die Vorwegnahme möglicher Nebenwirkungen sind der Schlüssel zur Individualisierung der Therapie und zum Erreichen optimaler Behandlungsziele. Pillenbelastung, Dosierungsschemata und Änderungen in der Ernährung (d. H. Erhöhung der Fettzufuhr für fettarme Diäten) sind nur einige der Punkte, die angegangen werden müssen, um die Patientenvorbereitung zu verbessern.

Während die Medikamentenauswahl als Schlüssel für den Behandlungserfolg angesehen werden kann, gilt dies auch für die Medikamentenverpflichtung. Es bezieht sich nicht nur auf bessere Ergebnisse, sondern reduziert in vielen Fällen die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen. Die suboptimale Einhaltung ist in der Tat ebenso ein Faktor für die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens wie unerwünschte Behandlungsereignisse.

Lebertransplantationen

Zirrhose aufgrund einer chronischen HCV-Infektion ist ein führender Indikator für Lebertransplantationen in den USA, Europa und Japan, obwohl bekannt ist, dass das Virus innerhalb von drei Jahren bei etwa 70 Prozent der Transplantatempfänger wiederkehrt. Zusätzlich kann eine Infektion des Transplantats selbst dazu führen, dass zwischen 10 und 30 Prozent der Patienten innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren an Zirrhose leiden.

Bei Personen, die eine Lebertransplantation benötigen, kann der Beginn einer HCV-Dreifachtherapie das Risiko eines Transplantatverlustes um etwa 30% reduzieren.

Trotz der assoziativen Risiken ist es wichtig zu wissen, dass die Überlebensrate der Patienten mit allen anderen Indikationen für Lebertransplantationen vergleichbar ist - mit postoperativen Überlebensraten zwischen 68% und 84% innerhalb der ersten fünf Jahre.

HCV-Medikamente der neueren Generation können diese Ergebnisse wahrscheinlich verbessern und gleichzeitig die mit der Behandlung einhergehenden hohen Nebenwirkungen der Arzneimittel vermindern.

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• Quellen:
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