10 typische Gründe, warum Ansprüche der Arztpraxen abgelehnt werden

Wenn Sie wissen, aus welchen Gründen medizinische Ansprüche von den Versicherern abgelehnt werden, kann dies dazu beitragen, die Anzahl der Ablehnungen, die Ihre Arztpraxis erhält, zu begrenzen. Der einzige Weg, um sie zu verhindern, ist sich dessen bewusst zu sein, was sie sind.

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Falsche Informationen zur Patientenidentifizierung

Es ist wichtig, einen ärztlichen Anspruch mit genauen Informationen zur Patientenidentifikation einzureichen. Ohne diese relevanten Informationen kann die Krankenkasse den zu zahlenden Patienten nicht identifizieren oder die Antragsinformationen anwenden, die auf das entsprechende Krankenversicherungskonto der Patienten übertragen werden.

Einige der häufigsten Fehler, die dazu führen können, dass ein Anspruch aufgrund falscher Informationen zur Patientenidentifizierung abgelehnt wird, sind:

• Der Name des Teilnehmers oder des Patienten ist falsch geschrieben
• Das Geburtsdatum des Abonnenten oder des Patienten in der Reklamation stimmt nicht mit dem Geburtsdatum im System der Krankenversicherung überein
• Die Teilnehmernummer fehlt oder ist ungültig
• Die Teilnehmergruppennummer fehlt oder ist ungültig

2

Deckung beendet

Die Überprüfung der Versicherungsleistungen vor der Erbringung der Leistungen kann die Arztpraxis darüber informieren, wenn der Versicherungsschutz des Patienten aktiv ist oder gekündigt wurde. Auf diese Weise können Sie aktuelle Versicherungsinformationen abrufen oder den Patienten als Selbstbezahlung identifizieren.

3

Erfordert eine vorherige Genehmigung oder Vorzertifizierung

Viele Dienste, die als nicht notfallbezogen gelten, erfordern möglicherweise eine vorherige Genehmigung. Für die meisten Versicherungspflichtigen ist es üblich, eine vorherige Genehmigung für teure radiologische Dienstleistungen wie Ultraschall, CT und MRI zu verlangen. Bestimmte chirurgische Eingriffe und stationäre Aufnahmen erfordern möglicherweise auch eine vorherige Genehmigung.

Dienstleistungen, die einem Patienten zur Verfügung gestellt werden und die eine vorherige Genehmigung erfordern, werden vom Versicherungsgeber wahrscheinlich abgelehnt. Dienstleistungen werden nicht abgelehnt, wenn die erbrachten Dienstleistungen als medizinischer Notfall betrachtet werden. Der Anbieter kann innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Erhalt der Leistungen versuchen, eine Nachzulassung zu erhalten, je nach den Richtlinien des Versicherungsnehmers.

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Ausgeschlossene oder nicht abgedeckte Dienstleistungen

Ausschlüsse oder nicht gedeckte Leistungen beziehen sich auf bestimmte Arztpraxen, die von der Krankenversicherung des Patienten ausgeschlossen sind. Die Patienten müssen für diese Leistungen 100 Prozent bezahlen.

Dies ist ein weiterer Grund, warum es wichtig ist, vor der Erbringung der Leistungen die Versicherung des Patienten zu kontaktieren. Es ist ein schlechter Kundendienst, wenn ein Patient nicht gedeckte Gebühren in Rechnung stellt, ohne dass er darauf aufmerksam gemacht wird, dass er möglicherweise vor dem Eingriff für die Kosten verantwortlich ist.

5

Antrag auf Krankenakten

Einige Krankenversicherungspläne verlangen möglicherweise Krankenakten, wenn der Antrag weitere Unterlagen erfordert, um den Antrag zu klären. Die Krankenakte umfasst unter anderem Folgendes:

• Geduldige Anamnese
• Patientenberichte
• Arzt Konsultationsberichte
• Zusammenfassungen der Patientenentlassung
• Radiologieberichte
• Operative Berichte

6

Koordination der Leistungen

Die Koordinierung von Leistungsverweigerungen könnte Folgendes umfassen:

• Andere Versicherungen sind primär
• Fehlende EOB (Nutzenschätzung)
• Das Mitglied hat den Versicherer nicht mit anderen Versicherungsinformationen aktualisiert

Die Koordination von Leistungen ist ein Begriff, der verwendet wird, wenn ein Patient zwei oder mehr Krankenversicherungen hat. Es gelten bestimmte Regeln, um zu bestimmen, welche Krankenversicherung primär, sekundär oder tertiär bezahlt. Es gibt mehrere Richtlinien, um festzulegen, in welcher Reihenfolge die Arztpraxis jede Krankenversicherung abrechnen muss.

7

Bill Haftungsträger

Wenn die Forderung als Autounfall oder Arbeitsunfall kodiert wurde, werden einige Beförderungsunternehmen die Zahlung verweigern, bis die Kfz-Versicherung oder der Entschädigungsträger des Arbeitnehmers in Rechnung gestellt wurde.

Für Dienstleistungen im Zusammenhang mit Unfällen sollte die folgende Haftpflichtversicherung immer als Erstversicherung eingereicht werden:

1. Kfz- oder Kfz-Versicherung einschließlich ohne Verschulden, Policen oder Med Pay
2. Arbeitsentschädigungsversicherung
3. Hauseigentümerversicherung
4. Versicherung gegen Fehlverhalten
5. Betriebshaftpflichtversicherung

8

Fehlende oder ungültige CPT- oder HCPCS-Codes

Damit medizinische Ansprüche korrekt verarbeitet werden können, gibt es Standardcodes zur Identifizierung von Diensten und Verfahren. Dieses Kodierungssystem wird als "Common Procedure Coding System" für das Gesundheitswesen (HCPCS und ausgesprochen "Hicks Picks") bezeichnet.

Stellen Sie sicher, dass Ihre medizinischen Kodierer über HCPCS-Codes auf dem neuesten Stand sind. Änderungen an HCPCS-Codes werden regelmäßig aktualisiert, da für neue Verfahren neue Codes entwickelt und aktuelle Codes überarbeitet oder verworfen werden.

9

Rechtzeitige Einreichung

Beachten Sie die rechtzeitigen Einreichungsfristen für jeden Versicherungsträger. Beispiele für rechtzeitige Anmeldetermine sind:

• United Health Care: Fristen für die rechtzeitige Anmeldung werden in der Anbietervereinbarung festgelegt
• Cigna: Wenn nicht das Gesetz oder eine andere Ausnahme gilt -
  • Die teilnehmenden Gesundheitsdienstleister haben drei (3) Monate (90 Tage) nach dem Zeitpunkt ihrer Inanspruchnahme.
  • Out-of-Network-Anbieter haben sechs (6) Monate (180 Tage) nach dem Dienstdatum.
• Aetna: Wenn nicht das Gesetz oder eine andere Ausnahme gilt -
  • Ärzte haben 90 Tage ab dem Datum der Dienstzeit einen Antrag auf Zahlung.
  • Krankenhäuser haben ein Jahr ab dem Zeitpunkt ihrer Zustellung einen Antrag auf Zahlung.
• TRICARE: Ansprüche sollten innerhalb eines Jahres nach dem Datum der Zustellung eingereicht werden.

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Kein Verweis auf Datei

Bei einigen Verfahren muss der Patient von seinem Hausarzt eine Überweisung einholen, bevor er Dienstleistungen erbringt.