Wann sollten Stents bei koronarer Herzkrankheit eingesetzt werden?

Der routinemäßige Einsatz von Stents bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (CAD) war in der 2007 erstmals veröffentlichten COURAGE-Studie stark gefährdet. In dieser Studie wurden Patienten mit stabilem CAD randomisiert, um eine optimale medikamentöse Therapie allein oder eine optimale medikamentöse Therapie zu erhalten Stents Die Studie hat gezeigt kein Unterschied in Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen nach 4,6 Jahren.

Widerstand gegen die Ergebnisse der COURAGE-Studie

Die Ergebnisse der COURAGE-Studie hätten alle Kardiologen veranlassen müssen, neu zu bewerten, wann sie Stents verwenden und bei welchen Patienten. Aber viele Kardiologen änderten ihre Praktiken bezüglich Stents nicht. Ihr Grund war, dass viele glaubten, Blockaden mit Stents einfach zu öffnen Muss wirksamer sein als eine medikamentöse Therapie, um Herzinfarkte und Tod zu verhindern. Daher müssen die Ergebnisse von COURAGE falsch sein. Sie glaubten, es sei wahrscheinlich, dass die längerfristige Weiterverfolgung die Wahrheit enthüllen würde.

Im November 2015 wurden jedoch die endgültigen Langzeitergebnisse von COURAGE veröffentlicht. Nach fast 12 Jahren Follow-up hatten Stents immer noch keinen Vorteil gegenüber einer optimalen medizinischen Therapie.

Details zum COURAGE-Versuch

In der COURAGE-Studie wurden 2.287 Patienten mit stabilem CAD ("stabiles" CAD bedeutet, dass kein akutes Koronarsyndrom auftritt) randomisiert, um entweder eine optimale medikamentöse Therapie allein oder eine optimale medikamentöse Therapie zusammen mit Stents zu erhalten. Die Häufigkeit von Herzinfarkten und Todesfällen wurde tabellarisch dargestellt.

Es gab keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen den Gruppen. Patienten, die Stents erhielten, hatten jedoch eine bessere Kontrolle ihrer Angina-Symptome als Patienten, die sich medikamentös behandelt hatten, ihr Risiko für Herzinfarkt und Tod war jedoch nicht verbessert.

In der Folgeanalyse 2015 wurden die langfristigen Mortalitätsunterschiede zwischen den beiden Gruppen untersucht. Nach durchschnittlich 11,9 Jahren gab es keinen signifikanten Unterschied. Fünfundzwanzig Prozent der Patienten, die Stents erhielten, waren gestorben, verglichen mit 24 Prozent der Patienten, die nur mit medizinischer Therapie behandelt wurden.

Die Ermittler untersuchten zahlreiche Untergruppen von Patienten, um zu sehen, ob eine Untergruppe Stents besser erreicht hätte. Sie fanden keine, die das taten.

Wann sollten Stents verwendet werden?

Es scheint jetzt klar zu sein, dass Stents nicht als First-Line-Therapie in stabilen CAD zur Vorbeugung von Herzinfarkten verwendet werden sollten, da Stents Herzinfarkte unter diesen Umständen nicht wirksamer verhindern können als eine optimale medizinische Therapie. Tatsächlich stellt sich die Frage, wie viel Stents überhaupt zur Behandlung von stabiler Angina pectoris geeignet sind.

Stents sollten in stabiler CAD nur dann verwendet werden, wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie immer noch eine signifikante Angina pectoris auftritt.

Wie können die COURAGE-Ergebnisse erklärt werden?

Die Ergebnisse der COURAGE-Studie sind kompatibel mit den neuen Überlegungen zu CAD und dem Auftreten von Herzinfarkten. Herzinfarkte werden nicht durch eine stabile Plaque verursacht, die allmählich wächst, um eine Arterie zu blockieren. Sie werden stattdessen durch eine Plaque verursacht, die teilweise zerbricht, wodurch die plötzliche Bildung eines Blutgerinnsels in der Arterie verursacht wird, das dann auftritt plötzlich blockiert die Arterie. Zerreißen und Gerinnen treten wahrscheinlich ebenso wahrscheinlich in einer Plaque auf, die nur 10 Prozent der Arterie blockiert, als in einer, die 80 Prozent blockiert.

Durch das Stenting der "signifikanten" Plaques werden Angina pectoris gelindert, die durch die Blockade selbst verursacht werden. Offensichtlich verringert dies jedoch nicht das Risiko akuter Herzinfarkte - zumal viele dieser Herzinfarkte mit Plaques assoziiert sind, die Kardiologen traditionell als "unbedeutend" bezeichnen.

Den akuten Riss der Plaques zu verhindern und so Herzinfarkten vorzubeugen, sieht mehr und mehr aus wie ein medizinisches Problem als ein "Sanitärproblem". Es wird am besten mit Medikamenten und Lebensstiländerungen behandelt. "Stabilisierende" Plaques der Koronararterie (die dazu führen, dass sie weniger zerreißen), erfordern eine aggressive Kontrolle des Cholesterins, des Blutdrucks und der Entzündung. Es erfordert auch regelmäßige Bewegung und die Gerinnung unwahrscheinlicher zu machen. Eine aggressive medikamentöse Therapie umfasst Aspirin, Statine, Betablocker und Blutdruckmedikamente (falls erforderlich).

Wenn Sie über einen stabilen CAD verfügen - unabhängig davon, ob ein Stent zur Behandlung Ihrer Angina pectoris erforderlich ist oder nicht -, um einen Herzinfarkt wirklich zu verhindern, müssen Sie sich dieser aggressiven medizinischen Therapie unterziehen. Sie sollten unbedingt mit Ihrem Kardiologen besprechen, was in Ihrem Fall eine optimale medizinische Therapie darstellt.