Bezahlen der Tarife innerhalb des Netzwerks für die Pflege außerhalb des Netzwerks

Möchten Sie sich von einem Arzt, einer Klinik oder einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks behandeln lassen? Sie könnten viel mehr bezahlen, als wenn Sie im Netzwerk bleiben würden. Tatsächlich zahlt Ihre Krankenversicherung mit HMOs und EPOs überhaupt nichts für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Selbst wenn es sich bei Ihrer Krankenversicherung um einen PPO- oder POS-Plan handelt, der zur Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, ist Ihr Rechnungsbetrag viel größer als Sie es gewohnt sind, für die Pflege innerhalb des Netzwerks zu bezahlen.

Unter bestimmten Umständen zahlt Ihr Gesundheitsplan jedoch für die Pflege außerhalb des Netzwerks die gleiche Rate, die er für die Pflege innerhalb des Netzwerks zahlt, wodurch Sie viel Geld sparen. Sie müssen nur wissen, wann und wie Sie fragen sollen.

Wenn Ihr Gesundheitsplan In-Network-Tarife für die Pflege außerhalb des Netzwerks zahlt

Die Krankenversicherung ist durch staatliche Gesetze geregelt. Jeder Staat unterscheidet sich von seinen Nachbarn. Daher folgen allgemeine Richtlinien, die für den Großteil des Landes gelten. Wenn Ihre Landesgesetze jedoch unterschiedlich sind, kann Ihr Gesundheitsplan leicht abweichenden Regeln folgen.

Krankenversicherungspläne können in Betracht kommen, für die Behandlung von Leistungen zu zahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten, als hätten Sie sie unter den folgenden Umständen von einem In-Network-Anbieter erhalten:

1. Es war ein Notfall und Sie gingen zur nächstgelegenen Notaufnahme in der Lage, Ihren Zustand zu behandeln.In diesem Fall ist es wahrscheinlich, dass Ihr Gesundheitsplan bei einem „Notfall“ wie Ohrenschmerzen, nagendem Husten oder einer einzelnen Episode von Erbrechen stört. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks für Dinge wie vermutete Herzinfarkte, Schlaganfälle oder lebensbedrohliche und für Gliedmaßen bedrohliche Verletzungen abgedeckt wird.
2. Es gibt keine Netzanbieter, an denen Sie sich befinden. Dies kann bedeuten, dass Sie nicht in der Stadt sind, wenn Sie krank werden und feststellen, dass das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans nicht die Stadt abdeckt, die Sie besuchen. Es könnte auch bedeuten, dass Sie sich im regulären Geltungsbereich Ihres Gesundheitsplans befinden, das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans enthält jedoch nicht die Art des Spezialisten, den Sie benötigen, oder der einzige Spezialist im Netzwerk ist 200 Meilen entfernt. In beiden Fällen deckt Ihr Gesundheitsplan mit größerer Wahrscheinlichkeit die Pflege außerhalb des Netzwerks zu einer Rate innerhalb des Netzwerks ab, wenn Sie den Gesundheitsplan kontaktieren, bevor Sie die Behandlung in Anspruch nehmen.
3. Sie befinden sich mitten in einem komplexen Behandlungszyklus (Denken Sie an Chemotherapie oder Organtransplantation), wenn Ihr Anbieter plötzlich vom Netzwerk zum Out-of-Network wechselt. Dies kann passieren, weil Ihr Provider aus dem Netzwerk ausgetreten ist oder das Netzwerk verlassen hat. Es kann auch passieren, dass sich Ihre Krankenversicherung geändert hat. Möglicherweise haben Sie beispielsweise eine berufsbezogene Abdeckung, und Ihr Arbeitgeber hat den Plan, den Sie seit Jahren hatten, nicht mehr angeboten, sodass Sie gezwungen waren, zu einem neuen Plan zu wechseln. In einigen Fällen können Sie mit Ihrem aktuellen Gesundheitsplan Ihren Behandlungszyklus mit dem Out-of-Network-Anbieter abschließen und diese Pflege zum In-Network-Tarif abdecken.

1. Eine Naturkatastrophe macht es nahezu unmöglich, sich im Netzwerk zu pflegen. Wenn Ihre Region gerade eine Flut, einen Wirbelsturm, ein Erdbeben oder ein Lauffeuer durchgemacht hat, das die In-Network-Einrichtungen in Ihrer Region stark beeinträchtigt hat, ist Ihr Gesundheitsplan möglicherweise bereit, Ihre Out-of-Network-Pflege zu In-Network-Raten abzudecken, da dies in der Umgebung liegt -Netzwerkeinrichtungen können Sie nicht interessieren.
2. Es gibt einen mildernden Umstand, der die Pflege im Netzwerk erschwert oder die Pflege außerhalb des Netzwerks möglicherweise weniger kostspielig macht als die Pflege im Netzwerk. Dies sind besondere, einmalige Umstände, die einzeln behandelt werden müssen. Sie werden Ihren Gesundheitsplan bitten, eine spezielle Ausnahme zu machen, nur für Sie und nur für diese Episode der Pflege. Hier einige imaginäre Beispiele:

• Sie erfahren, dass der In-Network-Chirurg eine fünfmal höhere postoperative Infektionsrate aufweist als der Out-of-Network-Chirurg in der Stadt. Es gibt keine anderen Chirurgen im Netzwerk. Sie müssen operiert werden und Medikamente einnehmen (oder eine Krankheit haben), die es Ihnen schwer machen, Infektionen zu bekämpfen. In diesem Fall fordern Sie den Gesundheitsplan auf, eine Ausnahme zu machen, die auf Ihrem erhöhten Infektionsrisiko, Ihren Schwierigkeiten bei der Bekämpfung einer Infektion und der hohen Infektionsrate des In-Network-Providers beruht. Sie müssen Ihren Gesundheitsplan davon überzeugen, dass es kostengünstiger ist, Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks zum In-Network-Tarif abzudecken, als für die potenziell kostspieligen Behandlungen und Nachwirkungen eines postoperativen Eingriffs zu zahlen Infektion.
• Sie haben gerade eine erbitterte Scheidung hinter sich. Ihr ehemaliger Ehemann ist der einzige Neurochirurg im Netzwerk in einem Umkreis von 300 Kilometern, und Sie haben einen Gehirntumor, der operiert werden muss. Sie möchten nicht nur, dass Ihr Ex-Mann die Operation nicht ausführt, sondern auch, dass er Zugriff auf Ihre privaten Krankenakten hat. Bitten Sie Ihren Gesundheitsplan, eine besondere Ausnahme zu machen, und behandeln Sie einen Neurochirurgen außerhalb des Netzwerks, als ob er im Netzwerk wäre.

So erhalten Sie Ihren Gesundheitsplan zur Versorgung außerhalb des Netzwerks zu In-Network-Tarifen

Zuerst, du musst fragen Wenn Sie dies tun, wird der Gesundheitsplan nicht nur freiwillig sein. Mit der möglichen Ausnahme der Notfallversorgung werden die meisten Gesundheitspläne nicht wirklich davon begeistert sein, die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu In-Network-Tarifen abzudecken. Dies bedeutet, dass der Gesundheitsplan mehr für Ihre Behandlung bezahlt oder dass Sie Zeit und Energie eines Mitarbeiters aufwenden müssen, um mit einem Out-of-Network-Anbieter Ermäßigungen für Ihre Behandlung auszuhandeln. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Gesundheitsplan keine Tarife im Netzwerk bezahlt. Sie müssen nur überzeugend argumentieren, warum Sie die Pflege außerhalb des Netzwerks benötigen und warum die Verwendung eines In-Network-Providers nicht funktioniert.

Wenn Sie im Voraus planen, haben Sie bessere Erfolgschancen. Wenn es sich um keine Notfallversorgung handelt, sollten Sie Ihren Gesundheitsplan mit dieser Anforderung vor Beginn der Pflege außerhalb des Netzwerks ansprechen. Dieser Vorgang kann Wochen dauern. Machen Sie Ihre Hausaufgaben, damit Sie Ihre Argumente durch Fakten und nicht nur durch Meinungen stärken können. Bitten Sie Ihren Hausarzt um Hilfe, um einen Brief zu Ihrem Gesundheitsplan zu schreiben, oder sprechen Sie mit dem medizinischen Direktor Ihres Gesundheitsplans darüber, warum Ihre Anfrage erfüllt werden sollte. Geld spricht, wenn Sie also zeigen können, wie die Verwendung eines Out-of-Network-Anbieters Ihrer Krankenkasse langfristig Geld sparen kann, hilft dies Ihrer Sache.

Wenn Sie mit Ihrem Gesundheitsplan interagieren, sollten Sie sich professionell und höflich verhalten. Seien Sie durchsetzungsfähig, aber nicht unhöflich. Wenn Sie ein Telefongespräch führen, rufen Sie den Namen und den Titel der Person ab, mit der Sie sprechen. Schreib alles auf. Erwägen Sie nach Telefongesprächen, einen Brief oder eine E-Mail zu schreiben, in der das Telefongespräch zusammengefasst und an die Person gesendet wird, mit der Sie gesprochen haben, oder an ihren Vorgesetzten, um die Details des Gesprächs zu erinnern. Erhalten Sie alle Vereinbarungen schriftlich.

Bei Verhandlungen über eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks zu In-Network-Tarifen müssen mindestens zwei Punkte verhandelt werden: Kostenteilung und die angemessene und übliche Gebühr.

• Verhandlungen über Kostenteilung: Wenn Sie die Pflege außerhalb des Netzwerks über einen PPO- oder POS-Plan durchführen, haben Sie möglicherweise einen höheren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Netzwerks als für die Pflege innerhalb des Netzwerks.Geld, das Sie zuvor für Ihr In-Network-Selbstbehalt bezahlt haben, wird möglicherweise nicht für das Out-of-Network-Selbstbehalt angerechnet, sodass Sie bei Null von vorne anfangen können. Außerdem ist die Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks in der Regel wesentlich höher als für die Pflege innerhalb des Netzwerks. Verhandeln Sie für die Sorgfalt, die für die Verwendung der Selbstbeteiligung innerhalb des Netzwerks und der Mitversicherungsrate innerhalb des Netzwerks zu zahlen ist, genau so, als ob Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks verwenden würden.
• Angemessene und übliche Gebühr / Restrechnung: Wenn Sie einen Out-of-Network-Provider verwenden, besteht die Gefahr, dass Ihr Saldo in Rechnung gestellt wird. Dies kann dazu führen, dass ein viel höherer Prozentsatz der Rechnungen bezahlt wird, als Sie vorhergesagt hatten. Die Krankenversicherer werden eine Rechnung außerhalb des Netzwerks für etwa 15.000 US-Dollar prüfen und etwas dazu sagen: „Diese Gebühr ist für diesen Service viel zu hoch. Die Rechnung ist nicht zumutbar. Die üblichere und gebräuchlichste Gebühr für diesen Service beträgt 10.000 US-Dollar, sodass wir unseren Anteil von 10.000 US-Dollar zahlen müssen. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter "Balance Billing - Was ist das und wie es funktioniert."
  • Achten Sie bei Verhandlungen über die Pflege außerhalb des Netzwerks zu In-Network-Tarifen darauf, den Unterschied zwischen den Gebühren Ihres Out-of-Network-Providers und dem, was Ihr Gesundheitsplan für vernünftig hält. Dazu kann es erforderlich sein, dass Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag mit Ihrem Out-of-Network-Anbieter für einen einzelnen Behandlungsabschnitt zu einem bestimmten vereinbarten Preis abschließt. Vergewissern Sie sich, dass der Vertrag eine Klausel „Keine Balance“ enthält, so dass Sie keine Kosten außer dem Selbstbehalt, dem Copay und der Mitversicherung haben.