Was Sie vor der Pflege außerhalb des Netzwerks wissen sollten

Es gibt viele Gründe, warum Sie sich außerhalb Ihres Krankenversicherungsnetzes befinden, um Pflege zu erhalten. Wenn Sie die Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, erhöhen Sie jedoch Ihr finanzielles Risiko sowie das Risiko, dass Sie Qualitätsprobleme bei der Gesundheitsversorgung haben, die Sie erhalten. Sie können Ihr erhöhtes Risiko zwar nicht vollständig ausschließen, Sie können es jedoch verringern, wenn Sie Ihre Hausaufgaben im Voraus machen.

Machen Sie sich vor dem Verlassen des Netzwerks mit den Risiken vertraut und erfahren Sie, was Sie zu deren Bewältigung tun können. Beginnen Sie damit, dass Sie verstehen, warum die Gesundheitsfürsorge außerhalb des Netzwerks mehr Risiken birgt.

Warum ist es schwierig, außerhalb des Netzwerks Pflege zu erhalten?

Sie verlieren den Rabatt für den Gesundheitsplan.

Wenn Ihre Krankenkasse einen Arzt, eine Klinik, ein Krankenhaus oder einen anderen Anbieter in ihr Anbieternetzwerk akzeptiert, handelt es sich um ermäßigte Tarife für die Dienste dieses Anbieters aus. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, sind Sie nicht durch den Rabatt Ihres Gesundheitsplans geschützt. Der einzige ausgehandelte Rabatt, den Sie erhalten, ist der Rabatt, den Sie für sich selbst aushandeln. Da Sie nicht über leistungsstarke Unterhändler verfügen, die sicherstellen, dass Sie ein gutes Geschäft erzielen, besteht ein erhöhtes Risiko, dass Sie zu viel für Ihre Pflege bezahlen.

Ihr Kostenanteil ist höher

Ihr Kostenanteil ist der Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung, die Sie für eine bestimmte Dienstleistung zahlen müssen. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, ist Ihr Kostenanteil höher. Wie viel höher es ist, hängt davon ab, welche Art von Krankenversicherung Sie haben.

Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um ein HMO oder ein EPO handelt, umfasst dies möglicherweise keine Pflege außerhalb des Netzwerks. Dies bedeutet, dass Sie 100% der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks bezahlen müssen.

Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um einen PPO- oder einen POS-Plan handelt, kann dies einen Teil zu den Kosten der Pflege außerhalb des Netzwerks beitragen. Allerdings wird der Prozentsatz der Rechnung nicht so hoch sein, als wenn Sie im Netzwerk geblieben wären. Zum Beispiel haben Sie möglicherweise eine 20-prozentige Mitversicherung für die Pflege innerhalb des Netzwerks und eine 50-prozentige Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks.

Auch Ihr Selbstbehalt kann davon betroffen sein. Wenn Ihr Gesundheitsplan zu den Kosten der Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, stellen Sie möglicherweise fest, dass Sie einen Selbstbehalt für die Pflege innerhalb des Netzwerks und einen weiteren, höheren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben.

Sie können Ihr Guthaben abrechnen

Wenn Sie einen In-Network-Anbieter für versicherte Gesundheitsversorgungsleistungen nutzen, hat dieser Versender zugestimmt, Ihnen nichts anderes als den Selbstbehalt, die Kostenübernahme und die Mitversicherung, die Ihr Gesundheitsplan ausgehandelt hat, in Rechnung zu stellen.

Wenn Sie einen Out-of-Network-Provider verwenden, kann dieser Provider Ihnen nicht nur das berechnen, was er will, er kann Ihnen auch die verbleibenden Kosten in Rechnung stellen, nachdem Ihre Krankenkasse ihren Teil bezahlt hat (vorausgesetzt, Ihr Versicherer zahlt überhaupt etwas an Out-of-Network-Rechnung).Die Abrechnung mit Kontostand kann Tausende von Dollar kosten.

So funktioniert das. Sie entscheiden sich für einen Out-of-Network-Anbieter für Ihre Herzkatheterisierung. Ihr PPO ist zu 50% mitversichert für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Sie gehen also davon aus, dass Ihr Gesundheitsplan die Hälfte der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks und die andere Hälfte bezahlt. Die Herzkatheterisierung beinhaltet eine Rechnung von 15.000 US-Dollar. Sie glauben also, dass Sie 7.500 US-Dollar schulden, oder? Falsch!

Ihr PPO wird sich die 15.000 $ -Dollar ansehen und etwas dazu sagen: "Das ist zu viel. Eine angemessenere Gebühr für diese Betreuung beträgt 6.000, - €, so dass wir nur eine Gebühr von 6.000, - US-Dollar zulassen. Wir zahlen die Hälfte der angemessenen 6.000 Dollar. “Die PPO zahlt 3.000 Dollar.

Der Out-of-Network-Anbieter kümmert sich nicht darum, was Ihr Gesundheitsplan für angemessen hält. Es schreibt die Zahlung von 3.000 US-Dollar für die PPO auf die 15.000-Dollar-Rechnung an und schickt Ihnen eine Rechnung für den Kontostand (deshalb wird dies als Kontenabrechnung bezeichnet). Sie schulden jetzt 12.000 Dollar anstatt der 7.500 Dollar, von denen Sie dachten, dass Sie sie schulden.

Der ACA verlangt von den Versicherern, dass die Notfallversorgung als im Netzwerk befindlich gilt, unabhängig davon, ob sie in einer Einrichtung im Netzwerk empfangen wird oder nicht. Es gibt jedoch nichts, was den Out-of-Network-Arzt oder die Notaufnahme daran hindert, den Patienten in diesem Fall durch die Abrechnung zu begleichen, es sei denn, ein Staat hat einen eigenen Abrechnungsschutz eingerichtet.

Darüber hinaus gibt es Bedenken hinsichtlich der "Überraschungsbilanzabrechnung", die auftritt, wenn sich ein Patient in einer medizinischen Einrichtung im Netzwerk um Hilfe kümmert und dann von einem Nebenversorger (z. B. einem Radiologen oder Anästhesisten), der keinen Vertrag hat, behandelt wird die Versicherungsgesellschaft des Patienten. Wenn Sie eine bevorstehende Behandlung planen, ist es wichtig, dass Sie sich im Voraus mit der medizinischen Einrichtung unterhalten, um sicherzustellen, dass alle Mitglieder Ihres Behandlungsteams zu Ihrem Versicherungsnetzwerk gehören. Wenn dies nicht der Fall ist oder das Krankenhaus das nicht garantieren kann, sollten Sie das Problem mit Ihrer Versicherungsgesellschaft besprechen, um zu sehen, ob eine Lösung gefunden werden kann.

Staaten ergreifen zunehmend Maßnahmen, um die Verbraucher vor Überraschungsbilanzen zu schützen. Die Bundesregierung verlangt von Gesundheitsplänen, dass außerhalb des Netzwerks erbrachte Out-of-Network-Dienste auf das Out-of-Pocket-Maximum des Patienten bezogen werden. Das hindert die Überraschungsbilanz jedoch nicht, und der Patient muss sie trotzdem bezahlen, es sei denn, ihr Staat hat eine andere Lösung.

Die Obergrenze Ihres Out-of-Pocket-Maximums ist höher oder nicht vorhanden

Der Höchstbetrag Ihrer Krankenversicherung ist darauf ausgelegt, Sie vor unbegrenzten medizinischen Kosten zu schützen. Der Höchstbetrag, den Sie jedes Jahr für Selbstbehalte, Nebenzahlungen und Mitversicherungen zahlen müssen, wird begrenzt. Wenn der Höchstbetrag Ihres Gesundheitsplans z. B. bei 6.600 USD liegt und Sie in diesem Jahr einen Selbstbehalt, Copays und eine Mitversicherung in Höhe von 6.600 USD gezahlt haben, können Sie die Kostenteilungsgebühren nicht mehr bezahlen. Ihr Gesundheitsplan übernimmt für den Rest des Jahres 100% der Kosten für die gedeckten Gesundheitskosten.

Bei vielen Gesundheitsplänen wird jedoch nicht darauf geachtet, dass Sie Ihr Out-of-Pocket-Maximum nicht erreichen. Da das Maximum aus eigener Tasche die einzige Sache sein kann, die zwischen Ihnen und dem absoluten finanziellen Ruin liegt, wenn Sie einen kostspieligen Gesundheitszustand entwickeln, wird die Entscheidung, sich außerhalb des Schutzes dieses maximalen Maximums zu schützen, Ihr finanzielles Risiko erhöhen.

Einige Gesundheitspläne haben ein zweites (höheres) maximales Auszahlungslimit, das für die Pflege außerhalb des Netzwerks gilt. Andere Pläne beschränken die Kosten außerhalb des Netzwerks jedoch nicht. Das bedeutet, dass Ihre Kosten unbegrenzt sein könnten, wenn Sie dies tun gehen Sie aus dem Netzwerk Ihres Plans heraus.

Fragen zur Qualität der Pflege mit der Pflege außerhalb des Netzwerks

Viele Menschen suchen Pflege außerhalb des Netzwerks, weil sie der Meinung sind, dass sie eine höhere Qualität der Pflege erhalten können, als es die In-Network-Anbieter ihres Gesundheitsplans bieten. Beachten Sie, dass der Qualitätsschutz möglicherweise verloren geht, wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks befinden.

Möglicherweise haben Sie Probleme bei der Koordination Ihrer Pflege

Insbesondere bei Krankenversicherungsplänen, die nichts für die Pflege außerhalb des Netzwerks zahlen, gibt es keine guten Systeme für die reibungslose Koordination der Pflege, die von einem Out-of-Network-Anbieter mit der Sorgfalt Ihrer In-Network-Anbieter bereitgestellt wird.

Letzten Endes, Die Last liegt bei dir um sicherzustellen, dass Ihre In-Network-Ärzte wissen, was Ihr Out-of-Network-Arzt tut, und umgekehrt. Sie sind sowohl der Patient als auch der Informationskanal zwischen Ihren regulären In-Network-Providern und Ihren Out-of-Network-Providern.

Bevor Sie mühelos akzeptieren, dass der Bock mit Ihnen aufhört, müssen Sie feststellen, dass der Bock niemals wirklich aufhört. Sie müssen nicht nur einmal einsteigen, um diese Kommunikationslücke zu schließen. Sie müssen es jedes Mal tun, wenn Sie einen Termin haben, einen Test erhalten, eine Änderung Ihres Gesundheitszustands haben oder Ihren Behandlungsplan ändern.

Sie schließen auch nicht nur die Kommunikationslücke zwischen Ihren Ärzten. Sie tun dies auch zwischen Ihrem Out-of-Network-Anbieter und Ihrem Gesundheitsplan. Wenn beispielsweise Ihr Out-of-Network-Kardiologe einen Test oder eine Behandlung bestellen möchte, für die eine Vorautorisierung Ihrer Versicherungsgesellschaft erforderlich ist, müssen Sie sicherstellen, dass Sie diese Vorautorisierung erhalten. Wenn Sie keine Vorabgenehmigung erhalten, kann Ihr Gesundheitsplan die Zahlung verweigern.

Sie verlieren die Vorsorgeuntersuchung der Anbieter

Bevor ein Gesundheitsdienstleister an seinem Anbieternetzwerk teilnehmen kann, wird er durch Ihren Gesundheitsplan überprüft. Dies kann so einfach sein wie die Überprüfung, ob die Lizenzen des Anbieters gut sind oder dass die Einrichtungen von anerkannten Akkreditierungsorganisationen für die Gesundheitsfürsorge wie JCAHCO akkreditiert sind.Der Prozess der Anmeldeinformationen kann jedoch viel komplexer und detaillierter sein, da er einen Dienst bereitstellt, der sich nur schwer selbst duplizieren lässt. Darüber hinaus gibt es in vielen Gesundheitsplänen laufende Programme zur Überwachung der Qualität der Pflege, die ihre Mitglieder von ihren In-Network-Anbietern erhalten. Anbieter, die die Qualitätsstandards nicht einhalten, laufen Gefahr, aus dem Netzwerk fallen zu lassen.

Wenn Sie das Netzwerk verlassen, verlieren Sie das Sicherheitsnetz der Qualitätsprüfungs- und Überwachungsprogramme Ihres Gesundheitsplans.

Sie verlieren die Befürwortung Ihres Gesundheitsplans gegenüber Anbietern

Wenn Sie jemals ein Problem oder einen Streit mit einem In-Network-Anbieter haben, kann Ihre Krankenkasse für Sie ein starker Anwalt sein. Da Ihr Gesundheitsplan Tausende von Kunden für diesen Anbieter, den Anbieter, repräsentiert werde es bemerken Wenn der Gesundheitsplan Ihr Argument hinter sich lässt. Wenn der Gesundheitsplan nicht der Meinung ist, dass sich der Anbieter angemessen verhält, kann er ihn sogar aus seinem Netzwerk entfernen. Obwohl die Dinge selten so weit kommen, ist es schön zu wissen, dass Sie jemanden mit Schlagkraft auf Ihrer Seite haben.

Auf der anderen Seite könnte sich ein Out-of-Network-Anbieter nicht um das kümmern, was Ihre Krankenkasse denkt. Unabhängig davon, wie ungeheuer der Vorfall Ihren Streit auslöste, wird Ihre Krankenkasse nicht die Zeit vergeuden, sich für einen Out-of-Network-Anbieter einzusetzen, auf den sie keinen Einfluss hat.

Verwalten der erhöhten Risiken, die mit der Pflege außerhalb des Netzwerks verbunden sind

Da Sie eine wichtige Rolle spielen, um sicherzustellen, dass Sie von Ihrem Out-of-Network-Anbieter qualitativ hochwertige Betreuung erhalten, sollten Sie Diese Links können Ihnen helfen:

Recherchieren eines Doktors

So finden Sie eine ärztliche Behandlungspraxis für einen Arzt.

So wählen Sie das beste Krankenhaus aus.

Stellen Sie sicher, dass Ihre Out-of-Network-Provider die Datensätze Ihrer In-Network-Provider und Ihre In-Network-Provider die Datensätze Ihrer Out-of-Network-Anbieter haben. Die meisten Menschen müssen ihre eigenen Krankenakten haben. So fordern Sie Ihre Krankenakten an.

Die Koordination Ihrer eigenen Sorgfalt erfordert akribische Liebe zum Detail. Sie müssen der weltweit beste Experte in Ihrer eigenen Gesundheitsversorgung werden. Sie sind der Kapitän Ihres Gesundheitsteams, und Sie müssen auf dem Laufenden sein, was die einzelnen Teammitglieder tun und warum.

Sie müssen nicht nur Krankenakten bereitstellen, sondern auch Ihre eigenen Notizen machen, wenn Sie sich pflegen lassen. Mithilfe Ihrer eigenen Notizen können Sie Ihren Providern ein kurzes Update über Änderungen an den Plänen anderer Providers für Ihre Pflege geben. Sie sollten es erklären können Warum Ein Anbieter hat die von Ihnen vorgenommenen Änderungen in Ihrem Pflegeplan vorgenommen und nicht nur die Änderungen.

Da Sie für einen größeren Teil Ihrer Pflege bezahlen werden, wenn Sie diese außerhalb des Netzwerks erhalten, müssen Sie wissen, welche Kosten anfallen Vor Sie bekommen die Sorge. Planen Sie die Aushandlung eines ermäßigten Tarifs mit Ihrem Out-of-Network-Anbieter. Sie möchten nicht den "Tarifpreis" bezahlen. Wenn Ihr Gesundheitsplan dazu beiträgt, für die Pflege außerhalb des Netzwerks zu bezahlen, fragen Sie ihn nach dem angemessenen und üblichen Tarif für die von Ihnen benötigte Pflege. Diese Ressourcen werden helfen:

Holen Sie sich eine Ausnahme für die Netzwerklücke, um Gebühren für die Out-of-Network-Pflege innerhalb des Netzwerks zu zahlen.

Finden Sie heraus, wie viel Ihre medizinische Versorgung kosten sollte.

Balance Billing - wie Sie damit umgehen.