Verwendung von Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen

Die Opioidkrise und der chronische Schmerz stehen sich im direkten Gegensatz zueinander gegenüber. Obwohl die CDC darauf hinweist, dass "die Evidenz zur Langzeit-Opioid-Therapie bei chronischen Schmerzen außerhalb der Behandlung am Lebensende begrenzt bleibt und nur unzureichende Beweise vorliegen, um den Langzeitnutzen gegenüber einer Opioid-Therapie zu bestimmen", bleibt die Tatsache, dass Opioide das sind Hauptintervention zur Behandlung chronischer Schmerzen.

Obwohl Grundversorger Opioide für chronische Schmerzen verschreiben können, zögern sie dies aus Angst vor Überdosierung oder Abhängigkeit des Patienten. Die meisten Hausärzte halten die Aussicht, den Patienten über einen längeren Zeitraum Opioide zu geben, und fordern diese Patienten rasch an Schmerzspezialisten auf.

Trotz der Zurückhaltung bei der Behandlung werden chronische Schmerzen immer häufiger. Im Jahr 2010 hatten 31 Prozent der Amerikaner chronische Schmerzen, die als Schmerzen bezeichnet werden, die länger als drei bis sechs Monate andauern. Da die große Mehrheit der Menschen mit chronischen Schmerzen bei Hausärzten auftritt, wäre es ein Durchbruch, wenn wir eine sichere und wirksame Alternative zu Opioiden hätten - einige Medikamente, die diese Ärzte gerne verschreiben würden. Ein Medikament namens Buprenorphin kann eines Tages helfen, diese Rechnung zu finden.

Was ist Buprenorphin?

Buprenorphin gehört zu einer Klasse von Arzneimitteln, die als Opioid-Partialagonisten-Antagonisten bezeichnet werden. Neben einem anderen Wirkstoff, der Buprenorphin und Naloxon (Suboxon) kombiniert, wird Buprenorphin als Opioidsubstitutionstherapie zur Behandlung der Opioidabhängigkeit (Abhängigkeit von Heroin oder verschreibungspflichtigen Betäubungsmitteln) eingesetzt. Diese Medikamente wirken, indem sie Entzugserscheinungen verhindern, wenn eine von Opioiden abhängige Person die Einnahme von Opioiden beendet.

Buprenorphin ist ein halbsynthetisches Opioidderivat des Opiumalkaloids Thebain, das in der Schlafmohnblume gefunden wird (Papaver Somniferum). Es dauerte Jahrzehnte, bis die Forscher das Medikament synthetisierten, und viele Versuche scheiterten, bis ein englisches Pharmaunternehmen 1966 es schließlich schaffte. 1978 wurde eine intravenöse Buprenorphin-Formulierung eingeführt, gefolgt von einer sublingualen (unter der Zunge aufgetragenen) Iteration 1982 wurde Buprenorphin in den USA als Opioid-Analgetikum eingeführt.

Wie es funktioniert

Buprenorphin hat sehr spezifische Wirkmechanismen, die es nicht nur für die Behandlung von Opioidabhängigkeit, sondern möglicherweise auch für chronische Schmerzen beneidenswert machen.

Erstens hat Buprenorphin eine hohe Bindungsaffinität für den μ-Opioid-Rezeptor, der für die Schmerzlinderung verantwortlich ist. Darüber hinaus hat Buprenorphin eine langsame Dissoziationsrate vom μ-Opioid-Rezeptor, was bedeutet, dass es länger an den Rezeptor gebunden bleibt und eine verlängerte Wirkung hat.

Zweitens, obwohl Buprenorphin den μ-Opioidrezeptor ziemlich mag, wirkt es nur als partieller μ-Opioidrezeptor-Agonist, was bedeutet, dass Buprenorphin zwar den Opioidentzug verhindert, seine Wirkungen jedoch weniger wirksam als Opioide sind.

Drittens ist Buprenorphin ein vollständiger κ-Opioidrezeptorantagonist. Die Aktivierung des κ-Opioidrezeptors führt zu euphorischen und psychotischen Effekten von Opioiden. Mit anderen Worten: Buprenorphin macht Sie nicht "hoch".

Verwaltung

Wie bereits erwähnt, wird Naloxon oft mit Buprenorphin in Form von Suboxon kombiniert. Naloxon ist ein kurz wirkender Opioidrezeptorantagonist. In niedrigen Dosen mit Buprenorphin kann Naloxon gefährlichen Opioid-Nebenwirkungen - einschließlich Atemdepression, Sedierung und Hypotonie - entgegenwirken, ohne die Schmerzlinderung zu verringern. Darüber hinaus wirkt der Zusatz von Naloxon zu Buprenorphin abschreckend auf Drogenmissbrauch.

Nach Angaben der NIH:

"Buprenorphin kommt als sublinguale Tablette. Die Kombination von Buprenorphin und Naloxon kommt als sublinguale Tablette (Zubsolv) und als sublingualer Film (Suboxone) zum Einnehmen unter die Zunge und als bukkaler (Backenfilm) (Bunavail) zum Auftragen dazwischen der Kaugummi und die Wange."

Buprenorphin ist auch als transdermales Pflaster, als intravenöse Formulierung und zuletzt als sublinguales Spray erhältlich. Im Dezember 2017 wurde bekannt gegeben, dass die FDA das neue sublinguale Spray zur Behandlung akuter Schmerzen überprüft.

Nebenwirkungen

Buprenorphin und Suboxone sind zwar nicht annähernd so gefährlich wie Opioide, können jedoch negative Nebenwirkungen haben, einschließlich der folgenden:

• Rückenschmerzen
• Verschwommene Sicht
• Verstopfung
• Schwierigkeiten mit dem Schlaf
• Taubheitsgefühl im Mund
• Kopfschmerzen
• Magenschmerzen
• Zungenschmerz

Schwerwiegendere Nebenwirkungen, wie Atemnot oder Anschwellen des Mundes oder der Zunge, erfordern sofortige ärztliche Hilfe. Das Mischen von Buprenorphin mit anderen Medikamenten wie Benzodiazepinen kann tödlich sein.

Buprenorphin für chronische Schmerzen

In einem im Dezember 2017 veröffentlichten systematischen Review untersuchten Aiyer und Co-Autoren die Wirksamkeit von Buprenorphin für die Behandlung chronischer Schmerzen. Die Forscher analysierten 25 randomisierte kontrollierte Studien mit fünf Buprenorphin-Formulierungen:

• Intravenöses Buprenorphin
• Sublinguales Buprenorphin
• Sublinguales Buprenorphin / Naloxon (Suboxon)
• Bukkales Buprenorphin
• Transdermales Buprenorphin

Insgesamt fanden die Forscher, dass 14 von 25 Studien darauf hindeuten, dass Buprenorphin in jeder Formulierung für die Behandlung chronischer Schmerzen wirksam ist. Insbesondere zeigten 10 von 15 Studien, dass transdermales Buprenorphin wirksam ist, und zwei von drei Studien zeigten, dass bukkales Buprenorphin wirksam war. Nur eine von sechs Studien zeigte, dass entweder sublinguales oder intravenöses Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen wirksam war. Wichtig ist, dass in keiner der Studien schwerwiegende Nebenwirkungen berichtet wurden, was darauf hinweist, dass Buprenorphin sicher ist.

Im Jahr 2014 veröffentlichten Cote und Co-Autoren eine systematische Übersicht, in der die Wirksamkeit von sublingualem Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen untersucht wurde. Obwohl die Mehrzahl der untersuchten Studien beobachtend und von geringer Qualität war, stellten die Forscher fest, dass sublinguales Buprenorphin bei der Behandlung chronischer Schmerzen wirksam ist. Insbesondere haben Cote und Co-Autoren die folgende Liste möglicher Vorteile von Buprenorphin zusammengestellt:

• Erhöhte Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen aufgrund seines einzigartigen pharmakologischen Profils.
• Einfache Anwendung bei älteren Patienten und bei Nierenfunktionsstörung aufgrund ihrer minimalen Wirkung auf Halbwertzeit und Metaboliten.
• Geringere Immunsuppression im Vergleich zu Morphin und Fentanyl, basierend auf sehr begrenzten Beweisen aus präklinischer und klinischer Arbeit.
• Deckeneffekt bei Atemdepression, wenn er ohne andere Depressiva des zentralen Nervensystems angewendet wird, möglicherweise weil die intrinsische Aktivität zur Erzeugung von Analgesie möglicherweise geringer ist als die einer Atemdepression.
• Weniger Auswirkungen auf den Hypogonadismus, wie in der Erhaltungstherapie gezeigt wurde.
• Geringere Toleranzentwicklung, möglicherweise durch Kappa-Rezeptor-Antagonismus oder Opioid-Rezeptor-ähnlichen (ORL-1) -Agonismus.
• Antihyperalgetische Wirkung, möglicherweise aufgrund von Kappa-Rezeptor-Antagonismus oder ORL-1-Agonismus.
• Antidepressive Wirkung bei Patienten, die nicht auf eine konventionelle Therapie ansprechen.

Interessanterweise wird vermutet, dass Buprenorphin aufgrund seiner Bindungseigenschaften möglicherweise Menschen mit Opioid-induzierter Hyperalgesie helfen kann.

In einem Artikel mit dem Titel "Ein umfassender Überblick über die Opioid-induzierte Hyperalgesie" veröffentlichten Lee und Co-Autor die Opioid-induzierte Hyperlagesie wie folgt:

Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) ist definiert als ein Zustand nozizeptiver Sensibilisierung, der durch Exposition gegenüber Opioiden verursacht wird. Der Zustand ist durch eine paradoxe Reaktion gekennzeichnet, durch die ein Patient, der Opioide zur Behandlung von Schmerz erhält, tatsächlich empfindlicher auf bestimmte schmerzhafte Reize reagieren kann. Die Art des erlebten Schmerzes kann derselbe wie der zugrunde liegende Schmerz sein oder sich vom ursprünglichen, zugrunde liegenden Schmerz unterscheiden. Das OIH scheint ein unterschiedliches, definierbares und charakteristisches Phänomen zu sein, das den Verlust der Opioidwirksamkeit bei einigen Patienten erklären könnte."

Der nozizeptive Schmerz ist der scharfe Schmerz, der durch die Schädigung eines Körperteils hervorgerufen wird. Es wird vermutet, dass Buprenorphin antinociceptive Eigenschaften hat.

In einem Artikel von 2014 veröffentlicht in Anästhesiologie, Chen und Co-Autoren schreiben folgendes:

Es wurde gezeigt, dass Buprenorphin die durch Opioide induzierte Hyperalgesie durch "Buprenorphin-induzierte Antinociception" aufhebt. Außerdem ist Buprenorphin ein κ-Rezeptor-Antagonist und kann mit der Wirkung des spinalen Dynorphins, einem endogenen κ-Rezeptor-Agonisten, konkurrieren nach Opioid-Exposition und Beitrag zur OIH kann dieser kompetitive Effekt von Buprenorphin auf die κ-Rezeptor-Bindungsstelle die Wirkung von spinalem Dynorphin verringern, was zu einer verminderten OIH führt."

Verschreibung von Buprenorphin

In den Vereinigten Staaten wird Buprenorphin in begrenztem Umfang bereits zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt. Suboxone wird als Off-Label für die Behandlung chronischer Schmerzen verschrieben. Darüber hinaus ist das transdermale Buprenorphinpflaster zur Behandlung schwerer chronischer Schmerzen in den Vereinigten Staaten erhältlich.

Es gibt jedoch keine Einigkeit über die Wirksamkeit der Verwendung von Buprenorphin für diesen Zweck. Gegenwärtig sind die wenigen Studien, die die Wirkung von Buprenorphin auf chronische Schmerzen untersuchen, in ihren Ansätzen zu unterschiedlich und daher zu schwierig, um sie miteinander zu vergleichen.

Bevor die Verschreibung von Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen zu einer evidenzbasierten Praxis wird, müssen verschiedene Probleme gelöst werden. Aktuelle Studien verwenden beispielsweise eine Reihe von Schmerzskalen für die Beurteilung der Wirksamkeit und liefern somit eine inkonsistente Analyse. In Studien, in denen Buprenorphin untersucht wurde, müsste die Skala der Schmerzbewertung standardisiert werden. Darüber hinaus müssten Dosierungsstrategien und Verabreichungsweg auf unterschiedliche Darstellungen chronischer Schmerzen untersucht werden.

Wenn die Verschreibung von Buprenorphin für chronische Schmerzen jemals evidenzbasiert werden sollte, wären Hausärzte angeblich auf diese Praxis vorbereitet. Im Jahr 2000 wurde das US-amerikanische Drug Addiction Treatment Act (Gesetz zur Behandlung der Drogensucht) für die Hausärzte gesetzlich zugelassen, die Opioidsubstitutionstherapie mit den Medikamenten der Zeitpläne III, IV und V durchzuführen. Im Jahr 2002 genehmigte die FDA die ambulante Behandlung mit Buprenorphin, was sie als Schedule III-Medikament kennzeichnet.

Alles, was ein Hausarzt tun muss, um Buprenorphin ambulant zu verschreiben, besteht darin, acht Stunden Training zu absolvieren. Dennoch sind nur wenige Grundversorger berechtigt, Buprenorphin zu verschreiben.

Obwohl viele Hausärzte den Vorschlag wahrscheinlich sträuben würden, wäre es nicht sehr viel zu glauben, dass Hausärzte eines Tages chronische Schmerzen im ambulanten Bereich mit Buprenorphin behandeln könnten.Neben Hausärzten, die in der Lage sind, Buprenorphin zu verschreiben, gibt es in der CDC auch Richtlinien für Hausärzte zur Behandlung chronischer Schmerzen mit Opioiden.

Grundsätzlich empfehlen die CDC-Richtlinien, dass Hausärzte Opioide für chronische Schmerzen nur dann verschreiben, wenn nicht-Opioid-Behandlungen nicht ausreichend sind, und Opioide in der niedrigsten möglichen Dosis verschreiben. In diesem Zusammenhang könnte Buprenorphin im Wesentlichen als eine Opioidalternative betrachtet werden.