Gründe für die Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen

Eine Ablehnung der Krankenversicherung findet statt, wenn Ihre Krankenversicherung sich weigert, etwas zu zahlen.

Ihr Versicherer kann auch als Schadensverweigerung bezeichnet werden, nachdem er eine Behandlung, einen Test oder ein Verfahren durchgeführt hat oder wenn Sie eine Vorabgenehmigung beantragen, bevor Sie den Gesundheitsdienst erhalten haben.

Warum Krankenkassen Ablehnungen ausstellen

Es gibt buchstäblich hunderte von Gründen, aus denen ein Gesundheitsplan die Bezahlung einer Gesundheitsleistung verweigern könnte. Einige Gründe sind einfach und relativ leicht zu beheben, andere sind schwieriger zu behandeln.

Häufige Gründe für die Ablehnung einer Krankenversicherung sind:

• Papierkram-Verwechslungen. Zum Beispiel hat Ihre Arztpraxis einen Antrag für John Q. Public eingereicht, aber Ihr Versicherer hat Sie als John O. Public aufgeführt.
• Der Versicherer ist der Ansicht, dass die angeforderte Leistung medizinisch nicht erforderlich ist. Dafür gibt es zwei mögliche Gründe:

1. Sie benötigen den angeforderten Service wirklich nicht.
2. Sie brauchen den Service, aber Sie haben Ihre Krankenversicherung nicht davon überzeugt. Möglicherweise müssen Sie weitere Informationen dazu bereitstellen, warum Sie den angeforderten Dienst benötigen.

• Der Versicherer möchte, dass Sie zuerst eine andere, normalerweise kostengünstigere Option ausprobieren. In diesem Fall wird der angeforderte Dienst häufig genehmigt, wenn Sie die kostengünstigere Option zuerst ausprobieren und er funktioniert nicht.
• Der angeforderte Service ist keine gedeckte Leistung. Dies ist häufig bei Dingen wie Schönheitsoperationen oder Behandlungen, die nicht von der FDA zugelassen sind.
• Ihr Gesundheitsplan genehmigt den Dienst nicht, wenn er von diesem bestimmten Gesundheitsdienstleister bereitgestellt wird, genehmigt ihn jedoch, wenn Sie einen anderen Anbieter verwenden. In diesem Fall wird der Dienst möglicherweise genehmigt, wenn Sie einen anderen Gesundheitsdienstleister wählen. Alternativ können Sie versuchen, die Versicherungsgesellschaft davon zu überzeugen, dass der von Ihnen gewählte Anbieter der einzige Anbieter ist, der diesen Service anbieten kann.
• Unzureichende Informationen im Antrag oder Vorautorisierungsantrag. Sie haben zum Beispiel ein MRI Ihres Fußes angefordert, aber das Büro Ihres Arztes hat keine Informationen darüber gesendet, was mit Ihrem Fuß nicht in Ordnung war.
• Sie haben die Regeln nicht befolgt. Angenommen, Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie eine Vorautorisierung für einen bestimmten Nicht-Notfall-Test erhalten. Sie haben den Test ohne vorherige Genehmigung Ihres Versicherers durchgeführt. Ihr Versicherer hat das Recht, die Zahlung für diesen Test zu verweigern, selbst wenn Sie ihn wirklich benötigen, weil Sie die Regeln des Gesundheitsplans nicht befolgt haben.

Was tun bei einer Ablehnung?

Ob Ihr Gesundheitsplan einen Anspruch auf eine bereits erhaltene Dienstleistung ablehnt oder ob eine Vorabgenehmigungsanfrage abgelehnt wird, ist eine Ablehnung frustrierend. Wenn Sie eine Vorautorisierung verweigern, denken Sie möglicherweise, dass Sie die Behandlung, den Test oder das Verfahren nicht erhalten dürfen. Denk nochmal.

Eine Ablehnung bedeutet nicht, dass Sie diesen bestimmten Gesundheitsdienst nicht haben dürfen. Stattdessen bedeutet dies nur, dass Ihr Versicherer nicht dafür bezahlt. Wenn Sie bereit sind, aus eigener Tasche selbst dafür zu bezahlen, werden Sie wahrscheinlich ohne weiteres den Gesundheitsdienst in Anspruch nehmen können.

Wenn Sie es sich nicht leisten können, aus eigener Tasche zu zahlen, oder wenn Sie dies lieber nicht tun möchten, sollten Sie die Ursache der Ablehnung prüfen, um zu sehen, ob Sie sie umgestoßen können Dieser Prozess wird als Widerspruch bezeichnet.

Alle Gesundheitspläne haben einen Prozess für ansprechende Ablehnungen. Dieser Vorgang wird in den Informationen beschrieben, die Sie erhalten, wenn Sie benachrichtigt werden, dass Ihr Antrag oder Ihre Vorautorisierungsanfrage abgelehnt wurde. Verfolgen Sie sorgfältig den Einspruchsprozess Ihres Gesundheitsplans. Behalten Sie gute Aufzeichnungen über jeden Schritt, den Sie unternommen haben, wann Sie diesen Schritt unternommen haben, und mit wem Sie gesprochen haben, wenn Sie am Telefon telefonieren.

Wenn Sie das Problem nicht durch interne Arbeit innerhalb Ihres Gesundheitsplans lösen können, können Sie eine externe Überprüfung der Ablehnung anfordern. Dies bedeutet, dass eine Regierungsbehörde oder ein anderer neutraler Dritter die Ablehnung Ihrer Ansprüche überprüft.