So erhalten Sie eine Genehmigung für eine vorherige Autorisierungsanforderung

Wenn Sie eine Vorabgenehmigungsanforderung haben, die auch als Vorabgenehmigungsanforderung bezeichnet wird, müssen Sie die Erlaubnis Ihres Gesundheitsplans einholen, bevor Sie den Gesundheitsdienst oder das Medikament erhalten, für das eine Vorabgenehmigung erforderlich ist. Wenn Sie keine Erlaubnis von Ihrem Krankenversicherungsplan erhalten, wird Ihre Krankenkasse den Service nicht bezahlen. Sie werden die Rechnung selbst nicht bezahlen müssen.

Hier finden Sie einige Tipps, die Ihnen helfen, die vorherige Autorisierungsanfrage zu genehmigen.

Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung treffen kann

Während Ihre Krankenkasse eine Vorabgenehmigung verlangt, entscheidet nicht unbedingt Ihre Krankenkasse, ob Ihre vorherige Zulassungsanfrage genehmigt oder abgelehnt wird. Obwohl einige Gesundheitspläne noch interne Genehmigungen vorsehen, werden diese Aufgaben von vielen an Management-Unternehmen vergeben.

Ihr Gesundheitsplan kann einen Vertrag mit einer radiologischen Bildgebungsorganisation abschließen, um seine vorherigen Genehmigungsanfragen für MRI- und CT-Untersuchungen zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einem Behavioral Health Benefits Management-Unternehmen abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für psychische und Verhaltensgesundheit zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einer Apothekennutzungsgesellschaft abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente oder Spezialarzneimittel zu bearbeiten.

Wenn Sie mit einem Menschen sprechen müssen, um Ihre vorherige Zulassungsanfrage genehmigt zu bekommen, ist der Mensch, der Ihnen am ehesten helfen kann, der klinische Gutachter bei der Sozialversicherungsgesellschaft, nicht jemand bei Ihrer Krankenkasse. Der klinische Prüfer ist die Person, die sich für die Genehmigung Ihrer vorherigen Zulassungsanfrage entscheidet.

Wenn Sie nicht sicher sind, welches Leistungsverwaltungsunternehmen Ihre vorherige Autorisierungsanfrage bearbeitet, weist Sie Ihr Gesundheitsplan in die richtige Richtung. Verlassen Sie sich jedoch nicht darauf, dass Ihr Gesundheitsplanpersonal entscheidet, ob Sie Ihre Anfrage genehmigt oder abgelehnt haben. Speichern Sie Ihren Atem, bis Sie mit der Person sprechen, die die Entscheidung tatsächlich trifft.

Sehen Sie sich die klinischen Richtlinien an, die zur Entscheidungsfindung vor dem Absenden verwendet werden

In einigen Fällen können Sie die klinischen Richtlinien sehen, auf deren Grundlage die Prüfer ihre Entscheidungen treffen. Das ist so, als würde man die Antworten auf ein Quiz sehen, bevor man das Quiz abschließt, nur betrügt man nicht.

Wissen Sie nicht, ob die Richtlinien, die Sie interessieren, online sind oder nicht? Erkundigen Sie sich bei Ihrem Gesundheitsplan oder bei der Sozialversicherungsgesellschaft, mit der Sie zu tun haben. Wenn die Richtlinien online sind, werden sie normalerweise gerne weitergegeben.

Je mehr Sie und Ihr Arzt über die Richtlinien Bescheid wissen, die zur Genehmigung oder Ablehnung einer Vorabgenehmigungsanforderung verwendet wurden, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie eine Anforderung einreichen, die der Prüfer leicht genehmigen kann. Sie erhalten eine schnellere Genehmigung, wenn Sie dem Prüfer genau die Informationen geben, die er benötigt, um sicherzustellen, dass Sie die Richtlinien für den gewünschten Service erfüllen.

Wenn Sie Ihren Antrag auf vorherige Genehmigung einreichen:

• Geben Sie klinische Informationen an, aus denen hervorgeht, dass der Prüfer die Richtlinien für den von Ihnen gewünschten Test, Service oder Medikament erfüllt hat. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Rezensent etwas über Ihre Gesundheit weiß, außer was Sie einreichen.
• Wenn Sie die Richtlinien nicht erfüllt haben, übermitteln Sie Informationen, warum dies nicht der Fall ist. Nehmen wir an, die Richtlinien sagen, dass Sie das Medikament A vor der Zulassung für das Medikament B ausprobieren sollten. Sie haben das Medikament A nicht probiert, weil Sie aktiv schwanger werden wollen und das Medikament A für einen sich entwickelnden Fötus nicht sicher ist. Geben Sie dies in Ihrer Vorabgenehmigungsanfrage deutlich an.

Seien Sie vorsichtig mit den Informationen, die Sie übermitteln

Wenn Sie eine vorherige Autorisierungsanfrage stellen, stellen Sie sicher, dass die von Ihnen übermittelten Informationen vollständig und vollständig sind.Frühere Genehmigungsanträge können abgelehnt oder verzögert werden, weil dumme Fehler vorliegen, etwa wenn der Antrag für einen Patienten namens John Appleseed gestellt wird, wenn die Krankenversicherungskarte des Krankenplanmitglieds den Namen des Mitglieds als Jonathan Q bezeichnet. Appleseed, Jr.

Ein Computer kann die erste Person sein, die Ihre Anfrage bearbeitet. Wenn der Computer kein Mitglied des Gesundheitsplans finden kann, das mit den von Ihnen übermittelten Informationen übereinstimmt, könnten Sie versenkt werden, bevor Sie überhaupt begonnen haben.

Ebenso kann es ein Computer sein, der die ICD-9- oder ICD-10-Diagnosecodes mit den von Ihnen übermittelten Prozedur-CPT-Codes vergleicht und nach Paaren sucht, die er automatisch mit einem Softwarealgorithmus genehmigen kann. Wenn diese Codes ungenau sind, wird eine Anfrage, die möglicherweise vom Computer schnell genehmigt wurde, an eine lange Warteschlange gesendet, damit ein menschlicher Prüfer sie analysieren kann. Sie werden noch ein paar Tage warten, bis Sie Ihre psychiatrische Versorgung, Ihr verschreibungspflichtiges Medikament oder Ihren MRI-Scan erhalten können.

Wenn Sie Probleme haben, eine vorherige Autorisierung zu erhalten oder eine vorherige Autorisierungsanfrage abgelehnt wurde, fragen Sie nach, welche Informationen mit der Anfrage übermittelt wurden. Manchmal, wenn der Büroangestellte in einer Arztpraxis eine vorherige Erlaubnisanfrage vorlegt, hat der Arzt seine klinischen Notizen zu Ihrem Besuch noch nicht abgeschlossen. Wenn das Büropersonal zusammen mit der vorherigen Autorisierungsanfrage Kopien Ihrer letzten paar Bürobesuchsdokumente übermittelt, haben die gesendeten Notizen möglicherweise absolut nichts mit dem medizinischen Problem zu tun, das Sie in der vorherigen Autorisierungsanfrage angesprochen haben. Bei klinischen Informationen, die nicht mit Ihrer Anfrage übereinstimmen, wird Ihre vorherige Autorisierungsanfrage wahrscheinlich nicht genehmigt.

Anfrage abgelehnt? Versuchen Sie es nochmal

Wenn Ihr Antrag auf vorherige Genehmigung abgelehnt wurde, haben Sie das Recht zu wissen, warum. Sie können das Büro Ihres Arztes fragen, aber Sie erhalten möglicherweise detailliertere Informationen, wenn Sie das medizinische Verwaltungsunternehmen fragen, das die Anfrage überhaupt abgelehnt hat. Wenn Sie den von ihnen verwendeten Jargon nicht verstehen, sagen Sie dies und bitten Sie sie, auf Klartext zu erklären, warum die Anfrage nicht genehmigt wurde.

Häufig kann der Grund für die Ablehnung behoben werden. Beispielsweise kann das, was Sie beantragen, möglicherweise erst genehmigt werden, nachdem Sie eine günstigere Therapie zuerst versucht und nicht bestanden haben. Versuch es; Wenn es nicht funktioniert, senden Sie eine neue Anfrage, in der Sie dokumentieren, dass Sie die XYZ-Therapie ausprobiert haben und dies nicht bei Ihrem Zustand geholfen hat.

Sie haben zwar das Recht, gegen die Ablehnung einer früheren Genehmigung Einspruch einzulegen. Es kann jedoch einfacher sein, eine ganze neue Anfrage für genau dieselbe Sache zu stellen. Dies gilt insbesondere, wenn Sie das Problem „beheben“ können, durch das Ihre erste Anfrage abgelehnt wurde.