Symptomatische Bradykardie im Feld

In den meisten präklinischen Notdienstsystemen in den Vereinigten Staaten gibt es zwei Möglichkeiten für die direkte Behandlung von symptomatischer Bradykardie für Rettungssanitäter: die transkutane Stimulation (TCP) oder die intravenöse Verabreichung von Atropinsulfat. In vielen Systemen wird diskutiert, welche Behandlungsmodalität bevorzugt wird. Dies ist ein hervorragendes Beispiel für die Art und Weise, in der sich die evidenzbasierte Medizin zwischen den Behandlungen unter bestimmten Bedingungen hin und her bewegt, basierend auf dem Datenstapel, der sich auf der einen oder anderen Seite der Debatte aufbaut.

Symptomatische Bradykardie

Bradykardie (langsame Herzfrequenz) wird typischerweise als Pulsfrequenz von weniger als 50 Schlägen pro Minute (BPM) definiert. Wir machen uns Sorgen, wenn ein Patient mit Bradykardie Symptome hat, die durch die langsame Pulsfrequenz verursacht werden könnten - oder - der Patient hat Symptome, die durch dasselbe verursacht werden, das die Bradykardie verursacht. In beiden Fällen soll der Patient eine symptomatische Bradykardie haben. Symptome, die die Bradykardie begleiten und als signifikant angesehen werden, sind:

• Hypotonie (niedriger Blutdruck)
• Brustschmerz
• Kurzatmigkeit
• Schwindel
• Synkope
• Verwechslung

Einige Leute, insbesondere Ausdauersportler, können ruhende Herzfrequenzen haben, die langsamer als 50 BPM sind, und obwohl dies technisch eine Bradykardie ist, kommt es ohne Symptome (asymptomatisch).

Instabile oder stabile symptomatische Bradykardie

Diese Symptome lassen sich in zwei Kategorien einteilen: hämodynamisch instabil gegenüber hämodynamisch stabil. Hämodynamisch instabile Bradykardien beziehen sich auf solche, die zu einem Perfusionsverlust führen und von Hypotonie oder Symptomen begleitet werden, die einen Mangel an Gehirnperfusion zeigen (Schwindel, Synkope und Verwirrung). Normalerweise sind diese Symptome eine Folge der Bradykardie, daher kann die Behebung der Bradykardie die Symptome beheben.

Schmerzen in der Brust und Atemnot können entweder hämodynamisch stabile oder instabile Bradykardien begleiten. Bei instabiler Bradykardie kann der Mangel an Perfusion die Ursache für Brustschmerzen oder Dyspnoe sein. Bei stabiler Bradykardie können andere Herzerkrankungen sowohl zu den Symptomen als auch zur Bradykardie führen. Einige Rettungsdienste betrachten die Bradykardie als stabil, wenn die einzigen begleitenden Symptome Brustschmerzen oder Atemnot sind. Andere Systeme halten es für instabil. Sanitäter sollten immer ihren lokalen Protokollen folgen.

Atrioventrikulärer Block (AVB)

Einige Bradykardien können auf eine schlechte Leitung durch den Atrioventrikulärknoten (AV) zurückzuführen sein, der den Impuls überträgt, der das Herz dazu bringt, sich von den Vorhöfen (oberen zwei Kammern) zu den Ventrikeln (unteren zwei Kammern) zusammenzuziehen. Der AV-Knoten sorgt für eine winzige Pause in der Impulsleitung, um Zeit für das Auspressen von Blut aus den Vorhöfen zu geben und die Ventrikel vollständig zu füllen. Nach der Pause wird der Impuls durch das Bündel von His und weiter zu den Purkinje-Fasern geschickt, wo die Ventrikel sich zusammenziehen und Blut in die Arterien (den Puls) drücken.

Herzblöcke (ein anderer Begriff für AVB) gibt es in drei Stufen.

Erster Abschluss AVB erhöht einfach die natürliche Pause, die der AV-Knoten erzeugen soll. Ein AVB ersten Grades hat keinen großen Einfluss auf die Herzfrequenz, wenn überhaupt. Die Rate wird in diesem Fall weiterhin durch den Sinusknoten im linken Vorhof eingestellt. Die meisten Blöcke ersten Grades werden als harmlos betrachtet.

Es gibt zwei Arten von AVB zweiten Grades:

1. Zweiter Grad Typ I (auch bekannt als Wenckebach) ist eine fortschreitende Verlangsamung der Leitung durch den AV-Knoten, bis ein Impuls nicht von den Vorhöfen in die Ventrikel gelangt. Sobald dies geschieht, beginnt die Überleitung schneller und verlangsamt sich dann allmählich wieder. Wenn die ausgelösten Impulse häufig genug auftreten, kann dies den BPM-Wert auf unter 50 verringern. Wenn beispielsweise ein Patient einen AVB vom ersten Grad hat und jeder dritte Herzschlag nicht auftritt, der Sinusknoten jedoch 70 Impulse pro Minute sendet Die resultierende Pulsfrequenz beträgt 46 pro Minute.
2. Zweiter Grad Typ II ist nicht wie Typ I progressiv, führt jedoch immer noch dazu, dass einige Impulse nicht durch den AV-Knoten geleitet werden und ein verpasster Beat auftritt. Die verpassten Beats können in einem Muster oder auf zufällige Weise passieren. In jedem Fall kann der Verlust von genügend Schlägen pro Minute dazu führen, dass der Puls weniger als 50 BPM beträgt und würde als Bradykardie angesehen.

Dritter Grad AVB (auch genannt kompletter AVB oder kompletter Herzblock) tritt auf, wenn Impulse überhaupt nicht durch den AV-Knoten gelangen. In diesem Fall schlagen die Vorhöfe gegen die Trommel des Sinusknotens, aber die Ventrikel tun ihr eigenes Ding. Die Herzkammern, denen kein schneller Schrittmacher folgt, schlagen irgendwo zwischen 20-40 BPM, viel langsamer genug, um als Bradykardie zu gelten. Obwohl ein vollständiger Block aufgerufen wird, kann es während des AVB dritten Grades noch zu einer gewissen Leitung durch den AV-Knoten kommen.

Wenn die Überleitung zu langsam ist, warten die Ventrikel nicht, um zu sehen, ob etwas durchkommt, und sie verhalten sich genauso wie sie, wenn die Überleitung vollständig blockiert wäre.Diese Nuance ist sehr wichtig, wenn darüber debattiert wird, ob überhaupt Atropin für vollständige Herzblöcke versucht wird oder nicht.

Behandlung der symptomatischen Bradykardie

Stabile Bradykardie wird durch die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Bradykardie behandelt. Wenn es sich um einen akuten Myokardinfarkt (AMI) handelt, sollte sich die Behandlung des AMI positiv auf die Bradykardie auswirken. Wenn es um Medikamente geht, sollte das Entfernen oder Anpassen der Medikamente hilfreich sein.

Instabile Bradykardien sollten direkt behandelt werden. Unbehandelte, hämodynamisch instabile Bradykardien können außer Kontrolle geraten - mangelnde Perfusion könnte den Blutfluss des Herzens weiter beeinträchtigen. Eine verminderte Durchblutung im Gehirn kann zu Schlaganfällen, Schwindel oder Verwirrung führen.

Es gibt drei Möglichkeiten, instabile symptomatische Bradykardien zu behandeln: Erhöhen Sie den Blutdruck (und damit die Durchblutung), indem Sie das Flüssigkeitsvolumen im Herz-Kreislauf-System erhöhen, die peripheren Blutgefäße verengen, um Blut in Richtung lebenswichtiger Organe zu drängen, oder die Herzfrequenz erhöhen. Die erfolgreichste Behandlung verwendet eine Kombination aus allen drei.

Ein Bolus infundierter Infusionsflüssigkeit kann den Blutdruck erhöhen und die Durchblutung verbessern. Sympathomimetika wie Dopamin können dabei helfen, das Blut von der Peripherie abzulenken und den Druck auf den Kern zu richten, insbesondere auf das Gehirn und das Herz. Sympathomimetika können auch dazu beitragen, die Herzfrequenz zu erhöhen, was die direkteste Behandlung ist. In den meisten Fällen wird eine signifikante Erhöhung der Herzfrequenz nur durch die Verabreichung von Atropinsulfat oder durch therapeutische Stimulation erreicht.

Und jetzt die Debatte.

Atropin oder transkutane Stimulation

Die American Heart Association empfiehlt Atropinsulfat als erste Behandlungslinie bei symptomatischer Bradykardie, unabhängig davon, ob sie auf AVB zurückzuführen ist oder nicht. An dieser Stelle kommt die Nuance kompletter Herzblöcke ins Spiel. Es wird allgemein angenommen, dass Atropin zwar die Leitung durch den AV-Knoten verbessert, aber nichts für einen echten vollständigen Herzblock tut.

Ungefähr zu der Zeit, als transkutane Stimulation (die Möglichkeit, einen elektrischen Schrittmacher vorübergehend extern unter Verwendung von Klebepatches auf der Brust und / oder dem Rückenbereich anzubringen) für Rettungssanitäter verfügbar wurde, wurde die Anwendung von Atropin in Frage gestellt. Dafür gibt es mehrere Gründe. Der häufigste Grund ist, dass Atropin den Sauerstoffverbrauch im Herzmuskel erhöht, was einen AMI verschlechtern könnte. Der zweithäufigste Grund ist, dass Atropin keine kompletten Herzblöcke beeinflusst.

Keiner dieser Gründe hält jedoch einer Prüfung stand. Es gibt keine veröffentlichten Belege dafür, dass Atropin bei symptomatischer Bradykardie den Myokardinfarkt verschlimmert. Komplette AVB ist auch eine extrem seltene Erkrankung, die relativ leicht durch das EKG zu identifizieren ist. Selbst wenn ein AVB dritten Grades falsch identifiziert oder unklar ist und Atropin verabreicht wird, ändert sich im schlimmsten Fall keine Änderung der Herzfrequenz und bestenfalls eine Verbesserung.

Die Zurückhaltung bei der Anwendung von Atropin wird durch die Überzeugung verstärkt, dass die transkutane Stimulation im präklinischen Umfeld leicht anzuwenden ist und eine gutartige Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen darstellt. In der Praxis wird TCP häufig von Sanitätern falsch angewendet, und die Patienten haben nicht immer positive Ergebnisse, selbst wenn der Sanitäter der Meinung ist, dass der Schrittmacher „einfängt“ (was zu einer ventrikulären Kontraktion und einem Impuls für jeden stimulierten Impuls führt). Die Verwendung von TCP ist eine hochgenaue, niederfrequente Fertigkeit mit erheblichem Potenzial für eine fehlerhafte Anwendung.

Fazit: Medizin vor Edison

Im mnemonisch schweren Bereich der Rettungsdienste wird diese Debatte häufig als Frage der Verwendung von Edison (Elektrizität) oder Medizin (Atropin) bei der Behandlung von instabiler Bradykardie betrachtet. Eine ähnliche Diskussion - ohne den Debattesteil - besteht darin, ob Edison oder Medizin bei instabiler Tachykardie verwendet wird.

Das Beste, was Sie sich merken sollten, ist, der American Heart Association zu folgen und Atropin auszuprobieren. Es gibt Hinweise darauf, dass der Patient dadurch nicht geschädigt wird. Wenn Atropin wirkt, funktioniert es normalerweise innerhalb einer Minute nach der Verabreichung. Wenn Atropin zwei Dosen und zwei Minuten später den Trick nicht geschafft hat, ist es an der Zeit, mit TCP fortzufahren.

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• Brady WJ Jr., Harrigan RA. Diagnose und Behandlung von Bradykardie und atrioventrikulärem Block bei akuter koronarer Ischämie. Emerg Med Clin North Am. Mai 2001, 19 (2): 371–84, xi-xii. Rezension.
• Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Die Wirksamkeit von Atropin bei der Behandlung von hämodynamisch instabiler Bradykardie und atrioventrikulärer Blockade: Überlegungen zu Präklinik und Notaufnahme. Reanimation. 1999 Jun; 41 (1): 47–55.
• Morrison LJ, Long J., Vermeulen M., Schwartz B., Sawadsky B., Frank J., Cameron B., Burgess R., Schild J., Bagley P., Mausz V., Brewer JE, Dorian P. Eine randomisierte, kontrollierte Machbarkeitsstudie, in der die Sicherheit und Wirksamkeit des Krankenhauses verglichen werden Stimulation im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungen: 'PrePACE'. Reanimation. 2008 Mär; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22. Oktober
• Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Präklinische transkutane Herzschrittmacher bei symptomatischer Bradykardie oder Bradyasystolischem Herzstillstand: eine systematische Überprüfung. Reanimation. 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006, 30. Juni.
• Swart G, Brady WJ Jr., DJ DeBehnke, MA OJ, Aufderheide TP. Akuter Myokardinfarkt durch hämodynamisch instabile Bradyarrhythmie kompliziert: Präklinische und ED-Behandlung mit Atropin. Am J Emerg Med. November, 17 (7): 647–52.