Post AHCA, wie geht es weiter mit der Gesundheitsreform?
Inhaltsverzeichnis:
- Was ist bisher passiert?
- Warum scheiterte der AHCA beim ersten Mal?
- Was passiert mit Runde 2?
- Was machen wir jetzt?
- Haus v. Preis: Die Klage auf Kostenbeteiligung
- Bemühungen zur Stabilisierung des Marktes
- Was kommt als nächstes?
Is Obamacare Working? The Affordable Care Act Five Years Later (September 2024)
Als Donald Trump im November 2016 die Präsidentschaftswahlen gewann, war die Zukunft des Affordable Care Act (aka Obamacare) plötzlich sehr unsicher.
Der ACA war zuvor mit Hindernissen konfrontiert, darunter dem Fall des Obersten Gerichtshofs von 2012, in dem das Mandat des Gesetzes als verfassungswidrig befunden wurde (nicht jedoch das Erfordernis, dass die Staaten Medicaid erweitern, um die bestehenden Medicaid-Mittel beizubehalten) und den Fall des Obersten Gerichts von 2015, in dem der ACA tätig ist Die Prämiensubventionen waren in jedem Bundesstaat legal. Und seit seiner Verabschiedung gab es natürlich eine Reihe gesetzgeberischer Angriffe auf das Gesetz. Keines dieser Gesetze hatte jedoch dank des damaligen Veto-Präsidenten von Präsident Obama jemals eine echte Chance gehabt.
Ab dem 9. November 2016 sah die Lage ganz anders aus. Mit einer republikanischen Mehrheit in beiden Kongresskammern und einem Republikaner im Weißen Haus, der sich auf einer Plattform für die Aufhebung des ACA direkt vor den Toren eingesetzt hatte, schien es kaum Halt zu geben die GOP von sieben Jahren Versprechen, die ACA aufzuheben.
Der ACA hat sich jedoch eng in die Struktur unserer Krankenversicherung eingebunden, und die Zahl der Krankenversicherten ist durch den ACA um rund 20 Millionen gestiegen (meistens durch Medicaid-Expansion und individuelle Marktabdeckung, obwohl einige noch jung sind) Erwachsene, die im Rahmen der Gesundheitspläne ihrer Eltern Versicherungsschutz erhalten haben). Das Aufheben und / oder Ersetzen des ACA hat sich als schwieriger erwiesen, als es zunächst schien.
Was ist bisher passiert?
Im Januar, bevor Trump sein Amt antrat, verabschiedete der Kongress die Resolution S.Con.Res.3, eine Haushaltsentschließung, die den Prozess der Aufhebung der ausgabenbezogenen Aspekte des ACA ins Rollen brachte. In der Resolution wurden Kongressausschüsse angewiesen, ein Versöhnungsgesetz auszuarbeiten, das dazu diente, Teile des ACA aufzuheben oder zu ändern, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken (Versöhnungsrechnungen sind filibustersicher, sie brauchen also nur eine einfache Mehrheit, aber sie sind begrenzt jedoch auf Bestimmungen, die sich direkt auf das Budget auswirken).
Anfang 2017 wurden mehrere Nichtversöhnungsgesetze in Bezug auf den ACA verabschiedet, von denen jedoch keine zur Abstimmung kam. Die Überleitungsrechnung, die sich aus der im Januar durchgeführten Haushaltslösung - dem American Health Care Act oder AHCA - ergab, wurde Anfang März eingeführt.
Aber nach 18 Tagen eiliger Verhandlungen und Änderungen in letzter Minute zogen Trump und der Sprecher des Hauses, Paul Ryan (R, Wisconsin), die Rechnung vor einer geplanten Hausabstimmung am 24. März ab. Kurz darauf hielt Ryan eine kurze Pressekonferenz, in der er sagte Die ACA sei auf absehbare Zeit hier, und die Republikaner würden sich auf andere Punkte ihrer Tagesordnung beziehen.Dieses Gefühl war jedoch nur von kurzer Dauer. Anfang der folgenden Woche bemerkte Ryan, dass der AHCA wieder auf dem Tisch war. Der House Freedom Caucus, eine konservative Gruppe republikanischer Abgeordneter, zusammen mit anderen Abgeordneten des konservativen Spektrums, hatte sich heftig für die Aufhebung des ACA eingesetzt und wollte nicht so schnell aufgeben.
Republikaner haben eine Mehrheit im Haus, aber wenn mehr als 22 Republikaner mit ihrer Partei gebrochen haben, würde die Maßnahme nicht durchgehen. Während des März-Showdowns über die AHCA gab es mindestens 33 Republikaner, die die Gesetzgebung nicht unterstützten (die Demokraten waren allgemein dagegen). Aber diese 33 Republikaner waren in ihren Ansichten nicht einig; Sie hatten sehr unterschiedliche Gründe, sich gegen die AHCA zu wehren. Auf der konservativen Seite des Spektrums waren die Mitglieder von Freedom Caucus der Ansicht, dass die Gesetzgebung nicht weit genug gegangen wäre, um die ACA aufzuheben, die sie vollständig abgeschafft sehen würden (die Versöhnungsgesetzgebung könnte die ACA nicht vollständig aufheben, sondern die Freedom Caucus) Die Mitglieder wollten ein Gesetz, das mindestens so robust ist wie HR3762, das im Jahr 2016 von Präsident Obama abgelehnt wurde. Und am eher gemäßigten Ende des Spektrums befürchteten die Gesetzgeber, dass der CBO im Laufe der nächsten zehn Jahre unter der AHCA um 24 Millionen Menschen wachsen würde, und dass die AHCA die Medicaid-Erweiterung und die Medicaid-Finanzierung des Bundes ändert. Bis Anfang April schienen die House-Republikaner mit starker Beteiligung von Vizepräsident Mike Pence und HHS-Sekretär Tom Price kurz davor zu sein, ihre geänderten Rechtsvorschriften zu veröffentlichen, verhandelten jedoch noch immer über die Änderungen, die aufgenommen werden sollten. Das Problem rührte von der Tatsache her, dass der republikanische Dissens im ersten Durchgang sowohl gemäßigt als auch von Menschen am äußersten rechten Ende des politischen Spektrums kam. Änderungen, die zur Befriedung von Mitgliedern des Freedom Caucus eingeführt wurden, werden die gemäßigten Republikaner mit Sicherheit entfremden und umgekehrt. Ursprünglich hatten die führenden Politiker von Pence und der Republik Republikaner vorgeschlagen, ein Verzichtungssystem aufzunehmen, das Staaten nutzen könnten, um die grundlegenden Anforderungen an die Gesundheitsleistungen des ACA zu ändern und das Verbot des ACA, die Krankenversicherungsprämien auf der Krankengeschichte der Antragsteller zu stützen. Mitglieder des Freedom Caucus wollen, dass Staaten in der Lage sind, ihre eigenen wesentlichen gesundheitlichen Vorteile zu definieren, um den Umfang der Krankenversicherung zu reduzieren. Sie möchten auch die derzeitige Praxis von gesunden und kranken Schülern, die dieselben Prämien zahlen, beseitigen. Unter dem ACA können die Prämien je nach Alter (mit einem Verhältnis von 3: 1 für ältere oder jüngere Teilnehmer), Tabakkonsum (bis zu einem Verhältnis von 1,5: 1) und Postleitzahl variieren. Die Anamnese eines Bewerbers ist jedoch nicht Teil der Gleichung. Vor 2014 konnten Krankenversicherungen in den meisten Bundesländern die Krankengeschichte der Antragsteller überprüfen und diese Informationen zur Ermittlung der Prämien verwenden. Sie könnten Anträge auch völlig ablehnen, wenn die vorher bestehenden Bedingungen ernst genug waren. Die für die AHCA vorgeschlagenen Änderungen würden es den Versicherern nicht erlauben, Antragsteller aufgrund ihrer Krankengeschichte abzulehnen. Kritiker stellten jedoch fest, dass, wenn die Prämien für kranke Antragsteller drastisch erhöht werden könnten, dies den Schutz des ACA für Personen mit vorbestehenden Erkrankungen im Wesentlichen aufheben würde. Dies gilt insbesondere für den Fall, dass ein Staat auch die wesentlichen Anforderungen an den Gesundheitsschutz durch den ACA ändern würde, da ein Antragsteller möglicherweise den Eindruck hat, dass seine bestehenden Bedingungen technisch "gedeckt" sind, der Plan jedoch keine Vorteile im erforderlichen Versorgungsbereich bietet. Um gemäßigte Republikaner zu besänftigen, wurde auch ein alternativer Vorschlag vorgelegt. Es würde Staaten erlauben, grundlegende gesundheitliche Vorteile und die Prämienalterquote des ACA zu ändern (ältere Bewerber würden also bis zu fünfmal so viel wie jüngere Bewerber anstelle von dreifachen Kosten belastet), würden jedoch keine Prämien zulassen Krankengeschichte der Bewerber. Bis zum 5. April hatten die Unstimmigkeiten zwischen den beiden Vorschlägen dazu geführt, dass die Gespräche zumindest vorübergehend unterbrochen wurden. Mitglieder des House Freedom Caucus wollen nicht ohne die Zusicherung fortfahren, dass Staaten Versicherungen wieder medizinische Versicherungen zur Festlegung von Prämien verwenden können, da sie der Meinung sind, dass dies der Schlüssel zur Senkung der Prämien für die Mehrheit der Bevölkerung ist (dh diejenigen, die keine vorbestehenden Bedingungen haben). Und am anderen Ende des Spektrums glauben moderate Republikaner, dass eine Rückkehr zu Prämien aufgrund der Krankengeschichte den Schutz der ACA für Menschen mit vorbestehenden Erkrankungen, die eine der beliebtesten Bestimmungen des Gesetzes sind, im Wesentlichen aufheben würde. Der Gesetzgeber hat vorgeschlagen, das Geld, das in den AHCA-Staaten für die Stabilisierung der Versicherungsmärkte bereitgestellt wurde, zu verwenden, stattdessen auf die Wiederherstellung von Risikopools zu setzen. Diese Pools mit hohem Risiko würden Personen mit vorbestehenden Bedingungen abdecken, die außerhalb des privaten Marktes festgesetzt werden, wenn die Prämien vom Gesundheitsstatus der Teilnehmer abhängen. 35 Staaten hatten vor dem ACA einen Risikopool, und sie waren in der Regel unterfinanziert. Eine Rückkehr zu Pools mit hohem Risiko als Lösung ist umstritten und würde weitaus mehr Finanzmittel erfordern als die Pools, die in der Vergangenheit erhalten wurden. Obwohl Trump und Pence angedeutet haben, dass ein Deal in Kürze ansteht, scheinen die Verhandlungen noch lange nicht abgeschlossen zu sein, und es gab keine öffentlich zugänglichen Änderungsanträge zum Text der AHCA. Die Verhandlungen könnten nach der Frühlingspause fortgesetzt werden, aber es kann sein, dass es für beide Seiten der republikanischen Delegation nicht genug Mittelweg gibt, um sich auf einen Weg nach vorne zu einigen. Wenn ein Gesetz zur Aufhebung oder Änderung des ACA nicht verabschiedet wird, bleibt es das Recht des Landes. Ihre Zukunft hängt jedoch stark von den Aktionen ab, die die Trump-Administration durchführen kann. Versicherer bemerken seit Monaten, dass einige Maßnahmen zur Stabilisierung des Marktes erforderlich sind, um auch 2018 Deckung bieten zu können. Zwei Versicherer - Humana und Iowa Wellmark - haben bereits angekündigt, dass sie nicht am ACA teilnehmen werden. Im nächsten Jahr kann der Markt konform sein, und andere könnten folgen, wenn sie das Gefühl haben, dass zu viel Unsicherheit in Bezug auf das, was als Nächstes geschieht, besteht. Die Kostenbeteiligungsbeihilfen des ACA sind derzeit Gegenstand einer Klage (House v. Price, ehemals House v. Burwell), die von den House-Republikanern im Jahr 2014 eingereicht wurde. Die Gesetzgeber (darunter Tom Price, der den 6. Bezirk Georgiens früher im House Prior vertrat) von Trump für die Leitung von HHS (wo er nun der Angeklagte in dem Fall ist) nominiert wird, argumentieren, dass die Subventionen für die Kostenbeteiligung illegal finanziert werden, da das Geld nicht gesetzlich zugeteilt wurde. Ihre Klage war verdient, und im Mai 2016 entschied ein Landgerichtsrichter zu ihren Gunsten. Die Obama-Administration legte Berufung ein, wodurch die Kostenteilungssubventionen zwischenzeitlich den Versicherern zufließen. Nachdem Trump die Wahl gewonnen hatte, baten die House-Republikaner darum, den Fall aufzuhalten, während sie die Zukunft des ACA aussortierten. Ein Statusbericht ist am 22. Mai vor Gericht fällig. Wenn die Republikaner des Hauses den Fall fallen lassen oder der Kongress beschließt, Gesetze für eine angemessene Finanzierung der Subventionen für die Kostenbeteiligung zu verabschieden, würde die Frage des Hauses gegen den Preis verschwinden. Wenn die Trump-Administration dagegen die von der Obama-Administration eingeleitete Attraktivität fallenlassen würde, würde der individuelle Markt einen weitgehenden Zusammenbruch erleiden (Versicherer haben in ihren Verträgen mit HealthCare.gov eine Klausel über die Fluchtklausel), die es ihnen ermöglicht, die Börse zu verlassen, wenn die Kosten dafür anfallen Teilung der Subventionen entfällt). Im Februar 2017 schlug HHS verschiedene Regeländerungen vor, um den individuellen Markt zu stabilisieren. Zur gleichen Zeit hat Trumps erster Exekutivbefehl, der die Bundesbehörden zur Nachsicht bei der Durchsetzung des ACA auffordert, den gegenteiligen Effekt. Zum Beispiel hatte der IRS geplant, die Steuererklärungen für 2016 hinsichtlich des individuellen Mandats der ACA strikter zu verarbeiten. Nach der Anordnung der Exekutive haben sie den Kurs jedoch umgekehrt und verarbeiten die Renditen genauso wie in den vergangenen Jahren. Alles, was dazu dient, das individuelle Mandat zu schwächen, schwächt letztlich die Stabilität der Versicherungsmärkte, da weniger gesunde Menschen in den Versicherungsschutz aufgenommen werden. Zu diesem Zeitpunkt liegen die Zukunft des ACA und der individuelle Krankenversicherungsmarkt für 2018 in der Luft. Der Gesetzgeber der Republikaner und das Weiße Haus arbeiten an der Wiederbelebung der AHCA, aber es ist nicht klar, ob sie dazu in der Lage sein werden. Selbst wenn der ACA intakt bleibt, erfordern erfolgreiche Versicherungsmärkte stabile Regeln, eine angemessene Finanzierung und einen ausgewogenen Risikopool. Wir wissen noch nicht, wie sich das alles in den nächsten Monaten auswirken wird. Warum scheiterte der AHCA beim ersten Mal?
Was passiert mit Runde 2?
Was machen wir jetzt?
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Bemühungen zur Stabilisierung des Marktes
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