Wenn die Pflege "vom Selbstbehalt ausgeschlossen ist"

Was bedeutet es, wenn die Gesundheitsfürsorge vom Selbstbehalt ausgeschlossen ist oder nicht dem Selbstbehalt unterliegt? Diese Frage hatten einige Leser als Antwort auf eine Analyse des Commonwealth Fund von 2016, die in den USA, die Healthcare.gov verwenden, verkauft wurden.

Es ist leicht zu erkennen, wie dies verwirrend sein kann, da "ausgeschlossen" auch ein Begriff ist, der Dienste beschreibt, die von einem Gesundheitsplan überhaupt nicht abgedeckt werden (beispielsweise Unfruchtbarkeitsbehandlung in Staaten, in denen dies nicht erforderlich ist)..

"Nicht abhängig vom Selbstbehalt" = Sie zahlen weniger

Wenn eine Dienstleistung jedoch nicht dem Selbstbehalt unterliegt, bedeutet dies, dass Sie tatsächlich eine Dienstleistung haben besser Abdeckung für diesen Dienst. Die Alternative ist, dass der Service dem Selbstbehalt unterliegt, dh Sie zahlen den vollen Preis, es sei denn, Sie haben Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erreicht.

Zur Verdeutlichung bedeutet "voller Preis", nachdem der über das Netzwerk ausgehandelte Rabatt angewendet wurde. Wenn also die reguläre Gebühr eines Spezialisten 250 US-Dollar beträgt, die Krankenkasse jedoch einen Preis von 150 US-Dollar ausgehandelt hat, bedeutet "voller Preis", dass Sie 150 US-Dollar zahlen müssten.

Um dies alles zu verstehen, ist es wichtig, die Terminologie zu verstehen, die zur Beschreibung von Gesundheitsplänen verwendet wird. Copay ist nicht dasselbe wie Mitversicherung. Der Selbstbehalt ist nicht dasselbe wie das Maximum aus eigener Tasche (das für 2019 für eine Einzelperson bis zu $ ​​7.900 betragen kann). Die Prämien werden nicht in Ihre Out-of-Pocket-Kosten einbezogen (obwohl Sie sie bei der Berechnung der Pläne berücksichtigen sollten).

Es ist auch wichtig, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des Affordable Care Act zu verstehen, die in allen Gesundheitsplänen für Einzelpersonen und kleine Gruppen mit Gültigkeitsdatum im Januar 2014 oder später enthalten sind. Wenn Sie über eine kleine Gruppe oder einen individuellen Plan verfügen, der weder Großvater noch Großmutter ist, wird eine Behandlung, die unter das Dach eines der wichtigsten Gesundheitsleistungen fällt, von Ihrem Plan abgedeckt.

"Gedeckt" bedeutet jedoch nur, dass die Leistungen Ihres Gesundheitsplans zutreffen. Wie diese Vorteile funktionieren, hängt von der Planung Ihres Plans ab:

• Möglicherweise müssen Sie überhaupt nichts bezahlen (dies ist der Fall für die vorbeugende Behandlung, und dies ist auch der Fall, wenn Sie den Höchstbetrag Ihres Plans für das Jahr bereits erreicht haben).
• Oder Sie müssen möglicherweise einen Copay zahlen (eine Pauschalgebühr, die von Ihrem Plan vorgegeben wird - je nach der jeweiligen Behandlung möglicherweise 25 oder 50 Dollar oder 100 Dollar).
• Oder Sie müssen möglicherweise den vollen Preis für die Behandlung zahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erreicht haben).
• Oder Sie müssen möglicherweise einen Prozentsatz der Kosten zahlen (Mitversicherung).

Alle diese Optionen gelten als "abgedeckt". Einige Gesundheitspläne sind kreativ, wie sie ihre Deckung gestalten (z. B. einen Plan ohne Selbstbehalt, aber 5.000 US-Dollar für Krankenhausaufenthalte). Aber unabhängig davon, wie Ihr Plan gestaltet ist, der Gesamtbetrag Sie Das Bezahlen der abgedeckten Leistungen während des ganzen Jahres wird auf Ihr maximales Preisgeld angerechnet. Es kann eine beliebige Kombination aus Copays, Selbstbehalt und Mitversicherung sein, aber sobald Sie das jährliche Höchstbetrag erreicht haben, wird Ihr Gesundheitsplan für den Rest des Jahres 100% aller gedeckten Leistungen zahlen (beachten Sie dies Umstellung auf einen anderen Plan zur Jahresmitte, Ihr Out-of-Pocket-Maximum beginnt mit diesem Plan).

Copays = geringere Kosten zum Zeitpunkt der Wartung

Wenn Ihr Gesundheitsplan über eine Vielzahl von Leistungen verfügt, die jedoch nicht dem Selbstbehalt unterliegen, bedeutet dies, dass Sie für diese Pflege weniger zahlen müssen, als wenn Sie die Leistung dem Selbstbehalt unterwerfen würden.Wenn der Selbstbehalt der Selbstbeteiligung unterlag, würden Sie den vollen Preis für die Dienstleistung zahlen, vorausgesetzt, Sie hätten Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt (wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt hätten, würden Sie entweder einen Prozentsatz der Kosten zahlen - Mitversicherung - oder) gar nichts, wenn Sie Ihr Out-of-Pocket-Maximum bereits erreicht hätten).

Wenn der Dienst jedoch nicht dem Selbstbehalt unterliegt, sind Sie in der Regel für einen im Voraus festgelegten Preis verantwortlich und nicht für den vollen Preis. Beachten Sie, dass einige Dienste - wie Vorsorge, und bei einigen Plänen generische Medikamente - nicht dem Selbstbehalt oder einem Copay unterliegen, was bedeutet, dass Sie nichts für diese Pflege bezahlen müssen (alle nicht-Großväter-Pläne müssen dies tun) Vorsorge ohne Kostenbeteiligung abdecken, was bedeutet, dass der Patient für diese Pflege nichts bezahlt - sie wird durch die Prämien gedeckt, die für den Kauf des Plans bezahlt werden).

Ein Beispiel ist 1.000 Wörter wert

Nehmen wir an, Ihr Gesundheitsplan hat 35 US-Dollar pro Kopf, um einen Hausarzt aufzusuchen, zählt jedoch Fachbesuche für den Selbstbehalt. Sie haben einen Selbstbehalt von 3.000 USD und ein Höchstbetrag von 4.000 USD. Und der vom Spezialisten für das Netzwerk ausgehandelte Preis für Ihre Krankenkasse beträgt 165 US-Dollar.

Nehmen wir an, Sie haben im Laufe des Jahres drei Besuche an Ihrem PCP und zwei Besuche bei einem Spezialisten. Ihre Gesamtkosten für PCP-Besuche betragen 105 US-Dollar, und Ihre Gesamtkosten für Fachbesuche belaufen sich auf 330 US-Dollar, da Sie den vollen Preis zahlen.

Zu diesem Zeitpunkt haben Sie 330 USD für Ihren Selbstbehalt gezahlt und 435 USD für Ihr Out-of-Pocket-Maximum. (330 $ plus 105 $).

Nehmen wir an, Sie sind vor Ende des Jahres in einen Unfall verwickelt und landen für eine Woche im Krankenhaus. Für den Selbstbehalt fallen stationäre Kosten an, und Ihr Plan zahlt 80%, nachdem Sie den Selbstbehalt bezahlt haben, bis Sie Ihr maximales Auszahlungslimit erreicht haben.

Für den Krankenhausaufenthalt müssten Sie 2.670 $ an Abzugsposten zahlen (3,000 USD abzüglich der 330 USD, die Sie bereits für Fachbesuche bezahlt haben). Dann müssten Sie 20% der verbleibenden Kosten bezahlen, bis der Gesamtbetrag, den Sie für das Jahr gezahlt hatten, 4000 Dollar erreicht hatte. Da Sie diese drei PCP-Copays in Höhe von insgesamt 105 US-Dollar bezahlt haben, müssen Sie für den Krankenhausaufenthalt lediglich 895 US-Dollar an Mitversicherungsgebühren zahlen, um das Maximum aus eigener Tasche zu erreichen.

So würde die Mathematik aussehen, wenn alles gesagt und getan wurde:

• 330 $ + 2.670 $ = 3.000 $ abzugsfähig erfüllt
• 105 $ (Copays) + 895 $ (Mitversicherung) = weitere 1.000 USD an Gebühren für das Jahr
• 3.000 USD + 1.000 USD (Selbstbehalt zuzüglich aller Auslagen) = 4.000 USD
• $ 4.000 ist das Out-of-Pocket-Maximum in Ihrem Plan. Das bedeutet, dass alle anderen abgedeckten Leistungen für den Rest des Jahres vollständig von Ihrer Krankenversicherung gedeckt werden, vorausgesetzt, Sie bleiben für den Rest des Jahres bei demselben Plan.

Wenn Ihr Gesundheitsplan PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterworfen hätte, hätten Sie auch den vollen Preis dafür bezahlt (sagen wir etwa 115 USD pro Person). In diesem Fall hätten Sie bis zu 675 US-Dollar an Gebühren für den Selbstbehalt vor Ihrem Krankenhausaufenthalt erhoben (345 US-Dollar für PCP-Besuche und 330 US-Dollar für spezialisierte Besuche). Sie hätten immer noch die gleichen 4.000 $ an Out-of-Pocket-Kosten erhalten nach dem das Krankenhaus bleiben.

Wenn der Unfall jedoch nicht stattgefunden hätte und Sie nicht im Krankenhaus gelandet wären, wären Ihre Gesamtkosten für das Jahr höher gewesen. PCP-Besuche unterliegen dem Selbstbehalt (675 USD statt 435 USD). Wenn Sie letztendlich Ihr Out-of-Pocket-Maximum für das Jahr einhalten, wird es auf die eine oder andere Weise keine Rolle spielen. Wenn Sie jedoch nicht Ihr maximales Preis-Leistungs-Verhältnis erreichen, zahlen Sie normalerweise weniger, wenn Sie planen, Dienste zu haben, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen.

Zusammenfassung

Keine Panik, wenn Sie feststellen, dass Dienstleistungen nicht dem Selbstbehalt unterliegen. Solange sie von Ihrem Plan abgedeckt werden, bedeutet dies nur, dass Sie für diese Leistungen weniger bezahlen, als wenn Sie den Selbstbehalt unterliegen würden.

Wenn Sie an einer chronischen, schwerwiegenden Krankheit leiden, die eine umfassende medizinische Behandlung erfordert, besteht eine gute Chance, dass Sie Ihr Jahreslimit unabhängig vom Planentwurf erreichen, und Sie werden wahrscheinlich einen Plan finden Ein niedrigeres Auszahlungslimit ist für Sie von Vorteil, obwohl es mit einer höheren Prämie verbunden ist.

Aber wenn Sie gesund sind und Ihre Pläne nicht aus eigener Tasche befriedigen können - oder sogar den Selbstbehalt - mit Leistungen, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen, bedeutet nur, dass Ihre Krankenkasse für einen Teil zu zahlen beginnt Ihrer Sorge früher als sie, wenn alle Leistungen dem Selbstbehalt unterliegen würden (weil dies bedeuten würde, dass Sie den vollen Preis zahlen müssten, bis der Selbstbehalt erfüllt ist - was in einem bestimmten Jahr überhaupt nicht der Fall ist).

Je mehr Dienstleistungen jedoch vom Selbstbehalt ausgeschlossen sind, desto höher sind die Prämien.