Die AHCA hat das Haus passiert. Was passiert jetzt?

Am 4. Mai 2017 hat das Repräsentantenhaus den American Health Care Act (AHCA) verabschiedet und an den Senat geschickt. Sobald die Maßnahme verabschiedet war, schloss sich die Republikaner von House mit Präsident Trump, Vizepräsident Pence und HHS-Sekretär Tom Price zu einer Feier im Weißen Haus zusammen. Die AHCA hat jedoch noch eine sehr ungewisse Zukunft.

Die Abstimmung im Repräsentantenhaus erfolgte nach mehrwöchigen Zugeständnissen und Änderungsanträgen, um die Unterstützung der republikanischen Vertreter zu gewinnen, die sich im März gegen die AHCA ausgesprochen hatten. Nur 6 Wochen vor der endgültigen Verabschiedung der Gesetzesvorlage im Parlament hatte die republikanische Führung die Entscheidung vor einer geplanten Abstimmung im März vorgezogen, als klar war, dass es nicht genug Unterstützung gab, um das Gesetz zu verabschieden.

Demokraten sind generell gegen die Gesetzgebung, und obwohl Republikaner eine Mehrheit im Plenum haben, hätten mehr als 22 Vertreter der Republikaner dem Gesetzentwurf widersprochen. Im März gab es mindestens 33 Republikaner, die gegen die ACHA waren. Als die Abstimmung Anfang Mai kam, stimmten jedoch nur 20 Republikaner gegen die Gesetzesvorlage, und sie wurde mit einer Stimme zur Abstimmung gebracht (217-213; 216 waren erforderlich).

Es ist unklar, ob der Senat eine ACA-Aufhebungsmaßnahme verabschieden wird, und wenn dies der Fall ist, können sich die beiden Kammern auf einen Kompromiss einigen, der zumindest einige Teile der AHCA enthält.

Die Auswirkungen der aktuellen Gesetzesvorlage

Die AHCA wurde am 20. März offiziell im Plenum eingeführt und dauerte weniger als 7 Wochen später. In dieser Zeit wurden mehrere wesentliche Änderungen durch Änderungen vorgenommen.Ein kontroverser Aspekt der Abstimmung des Parlaments war, dass das nichtparteiische Kongressbüro (Congressional Budget Office, CBO) Zeit hatte, das überarbeitete Gesetz zu bewerten und seine Auswirkungen zu planen.

Der CBO erzielte die Rechnung Mitte März und mehrere Tage später, nachdem der Gesetzgeber die Gesetzesänderung eines Managers hinzugefügt hatte. In beiden Fällen ging die Prognose davon aus, dass die AHCA bis 2024 zu 24 Millionen zusätzlichen unversicherten Personen in den USA führen würde. Durch das geänderte Gesetz sollen die Defizite des Bundes im kommenden Jahrzehnt um nur 150 Milliarden US-Dollar gesenkt werden, im Gegensatz zu den geplanten 337 Milliarden US-Dollar für die erste Version des AHCA.

Nach dem zweiten CBO-Score fügten die House-Republikaner der AHCA drei wichtige Änderungen hinzu:

• Eine Änderung zur Schaffung eines "unsichtbaren Risikoteilungsprogramms", das Bundesmittel in Höhe von 15 Milliarden US-Dollar bereitstellen würde, um die Kosten großer Schäden auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt zu decken.
• Die MacArthur Amendment, die Staaten erlaubt, einige Verbraucherschutzbestimmungen des ACA abzulehnen. Die Staaten könnten sich dafür entscheiden, den Versicherern zu erlauben, die Altersgrenze der Prämienalter auf über die von AHCA festgelegte Obergrenze von 5: 1 zu erhöhen, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA neu zu definieren und die Krankengeschichte zu nutzen, um die Prämien für Antragsteller zu ermitteln, die zuvor eine Lücke im Versicherungsschutz hatten Jahr.
• Die Upton-Novelle, die am Tag vor der Abstimmung des Parlaments zur Verabschiedung der AHCA eingeführt wurde, sollte moderate Bedenken der Republikaner über die Auswirkungen der MacArthur-Änderung abmildern. Der Upton-Zusatz stellt Bundesfinanzierungsmittel in Höhe von 8 Milliarden US-Dollar (für 2018 bis 2023) bereit, um einige der höheren Prämien auszugleichen, die Menschen mit vorbestehenden Bedingungen in Staaten erleiden könnten, in denen sich die Versicherer bei der Antragstellung der Prämien aufgrund der Krankengeschichte entscheiden lassen eine Lücke in der Abdeckung.

Die MacArthur Amendment hat den konservativen House Freedom Caucus überzeugt, und die Upton Amendment hat genug Unterstützung von gemäßigten Republikanern erhalten, so dass die Gesetzesvorlage zu einem Sieg im House führen konnte.

Aber als der Gesetzgeber im Parlament die Gesetzesvorlage verabschiedet hatte, wussten sie noch nicht, welche Auswirkungen ihre Rechnung auf den nicht versicherten Zinssatz oder auf die Staatsausgaben haben würde. Sie hatten nur wenige Stunden nach der Einführung der endgültigen Änderung über die Rechnung gestimmt, und der CBO benötigte fast drei Wochen, um seine Bewertung der aktualisierten Rechnung abzuschließen.

Aktualisierte Punktzahl: 23 Millionen weniger Versicherte; $ 119 Milliarden an Defizitreduzierungen

Am 24. Mai veröffentlichte der CBO eine aktualisierte Analyse der AHCA unter Berücksichtigung der drei neuen Änderungen. Sie kamen zu dem Schluss, dass die geänderte Fassung der AHCA (die das Haus fast drei Wochen zuvor verabschiedet hatte) bis 2026 zu 51 Millionen nicht versicherten Personen führen würde, gegenüber 28 Millionen im Rahmen des ACA. Dieser Anstieg um 23 Millionen unversicherte Personen war geringer als der vorhergehende Anstieg um 24 Millionen zusätzliche nicht versicherte Einwohner, aber hinsichtlich der nicht versicherten Rate ist dies immer noch eine alarmierende Entwicklung.

Bei den aktualisierten CBO-Werten werden die Bundesdefizite im Rahmen der AHCA um 119 Milliarden US-Dollar gesenkt (geringere Einsparungen als die zuvor erwarteten 337 Milliarden und 150 Milliarden US-Dollar, die der CBO im März geschätzt hatte).

Die AHCA im Senat: Besteht der Byrd-Test?

Republikaner haben auch eine Mehrheit im Senat, aber ihre Marge ist in dieser Kammer viel geringer. Es gibt 52 Republikaner im Senat, zusammen mit 46 Demokraten und zwei Unabhängigen, die beide mit den Demokraten sprechen. Da es sich bei der AHCA um ein Versöhnungsgesetz handelt, kann es mit einer einfachen Mehrheit im Senat verabschiedet werden, anstatt 60 Stimmen zu benötigen.

Das bedeutet jedoch, dass wenn mehr als zwei republikanische Senatoren die Maßnahme ablehnen, diese nicht bestehen wird (Vizepräsident Pence kann die Stimmenzähler-Abstimmung abgeben, wenn die endgültige Zählung 50-50 beträgt). Dies bedeutet auch, dass Demokraten das Ergebnis der Gesetzesvorlage nicht kontrollieren können. Jeder Demokrat im Senat kann zusammen mit einem oder zwei Republikanern mit Nein stimmen.

Die Tatsache, dass die AHCA eine Überleitungsrechnung ist, bedeutet, dass sie sehr spezifische Regeln hat, an die sie sich halten muss. Mit den Versöhnungsrechnungen können nur Probleme angegangen werden, die sich unmittelbar auf die Bundesausgaben auswirken. Die Byrd-Regel verhindert, dass der Senat "Fremdstoffe" (dh Dinge, die sich nicht direkt auf die Staatsausgaben auswirken) als Teil einer Versöhnungsrechnung betrachtet.

Es wurde heftig darüber debattiert, ob die MacArthur-Novelle den Test der Byrd-Regel bestehen würde. Es kann sein, dass es vom Senat über Bord geworfen wird, einfach weil es nicht den Test für das, was in eine Versöhnungsrechnung aufgenommen werden kann, erweist. Mit anderen Worten könnte die Parlamentsabgeordnete des Senats, Elizabeth MacDonough, sagen, dass für die Sprache der MacArthur-Novelle 60 Stimmen erforderlich wären, anstatt 51. Es müsste daher aus dem Gesetzentwurf gestrichen werden, da die Republikaner des Senats keine 60 Stimmen erhalten können, um den ACA zu demontieren.

Um den Versöhnungsprozess nutzen zu können, benötigt der Senat eine Bewertung des CBO in der von ihm vorgeschlagenen Version. Abstimmungen ohne Punktzahl, wie es das Haus getan hat, ist keine Option für eine Überleitungsrechnung, da die Auswirkungen auf den Bundeshaushalt eine bekannte Größe sein müssen.

Senat schreibt ihre eigene Rechnung. Wie viel der Hausversion werden sie behalten?

Am selben Tag, als die AHCA das Haus passierte, berichteten die Nachrichtenagenturen, dass der Senat vorhatte, ihre eigene Rechnung zu schreiben, anstatt die Hausversion zu ändern. Bald darauf kündigten die Republikaner des Senats eine 13-köpfige Arbeitsgruppe an, die die Gesetzesvorlage des Senats ausarbeiten würde, und klärten, dass die Gesetzgebung wahrscheinlich privat verfasst werden würde, anstatt öffentliche Anhörungen und Ausschüsse durchzuführen.

Aber wie viel von der Hausversion wird der Senat behalten? Und wird das Haus den Differenzen zustimmen, die letztendlich zwischen dem Haus und den Senatsrechnungen bestehen?

In den Wochen, nachdem die MacArthur-Novelle in das Haus aufgenommen wurde, um ultra-konservative Republikaner in dieser Kammer zu gewinnen, gab es eine intensive Debatte über das Problem des Schutzes von Menschen mit bereits bestehenden Bedingungen. Dies wurde sogar zu einem Gesprächsthema für Jimmy Kimmel, der die Geschichte der Herzoperation seines neugeborenen Sohnes benutzte, um zu veranschaulichen, wie wichtig es ist, bereits bestehende Zustände ausnahmslos abzudecken.

Da die Sprache der MacArthur-Novelle möglicherweise nicht der Byrd-Regel entspricht, wird die Abschwächung des Schutzes für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen möglicherweise nicht in die Senatsversion der Gesetzgebung aufgenommen. Senatorin Susan Collins (R, Maine) hat öffentlich erklärt, dass sie nicht die House-Version der AHCA oder andere Gesetzesvorlagen unterstützen wird, die zu 23 Millionen mehr nicht versicherten Personen oder 850 Prozent Prämienerhöhung für einkommensschwache ältere Menschen (die CBO) führen Bericht über die House-Version des AHCA gibt an, dass für einen 64-Jährigen, der 26,500 USD / Jahr verdient, die Subventionsprämie von 1,700 USD pro Jahr unter dem ACA auf 16,100 USD pro Jahr unter dem AHCA in Staaten ansteigen wird, in denen der ACA-Verbraucherschutz bewahrt wird. und 13.600 US-Dollar in Staaten, die auf den Schutz von ACA-Verbrauchern verzichten (in beiden Fällen ist dies eine nicht nachhaltige Steigerung).

Aber es geht um ein größeres Problem - eines, das nicht wirklich so viel Aufmerksamkeit erhielt, wie es nötig war, während der AHCA im Haus war. Laut der überarbeiteten CBO-Analyse würde der AHCA die Ausgaben von Bundesstaat Medicaid im nächsten Jahrzehnt um 834 Milliarden Dollar senken.

Die Einsparungen ergeben sich aus zwei verschiedenen Blickwinkeln: Beschränkung der Medicaid-Erweiterung des ACA (keine der 19 Staaten, die Medicaid noch nicht erweitert haben, könnte dies tun, und Staaten, die über eine erweiterte Abdeckung verfügen, könnten keine neuen Empfänger auf Expansionsebene gewinnen.) Bundesfinanzierung nach Ende 2019), und die Umstellung der gesamten Medicaid-Finanzmittel des Bundes vom derzeitigen offenen Matching-System auf Blockzuschüsse oder Pro-Kopf-Zuteilungen. Beide Optionen würden letztendlich dazu führen, dass die Bundesstaaten auf lange Sicht weniger Mittel aus dem Bundesstaat Medicaid erhalten.

Die Medicaid-Frage dürfte im Senat eher ein Stolperstein sein. Es gibt mehrere republikanische Senatoren - darunter auch einige aus Staaten, die Medicaid ausgebaut haben -, die Bedenken hinsichtlich der Kürzung der AHCA für die Finanzierung der Bundesmedicaid und der Auswirkungen geäußert haben, die sich auf ihre Wähler auswirken würden, die auf Medicaid angewiesen sind, einschließlich der Medicaid-Erweiterung und des traditionellen Medicaid.

Was passiert, wenn der Senat seine eigene Version verabschiedet?

Da die Republikaner des Senats fast alle Mitglieder zusammenbringen müssen, um nicht mehr als zwei zu verlieren, um ihre Version der AHCA zu bestehen, ist die Passage keineswegs eine Gewissheit. Aber was passiert als nächstes, wenn die Rechnung, die der Senat erstellt, mindestens 51 Stimmen erzielt (einschließlich einer möglichen Stimmengleichheit durch den Vizepräsidenten)?

Weil der Senat seine eigene Gesetzgebung schreibt und aus Sorge, dass die MacArthur-Novelle die Byrd-Regel nicht einhält, und weil mehrere republikanische Senatoren sich besorgt über die Auswirkungen des Hausgesetzes auf Medicaid geäußert haben, ist es eine sichere Gewissheit, dass Haus und Senat Rechnungen haben erhebliche Unterschiede.

In diesem Fall wird ein Konferenzkomitee gebildet, das sich aus Mitgliedern des Hauses und des Senats zusammensetzt. Ihre Aufgabe wird es sein, die Unterschiede zwischen den beiden Rechnungen miteinander in Einklang zu bringen und einen Konferenzbericht zu erstellen. Von dort aus müssen das Parlament und der Senat den Konferenzbericht verabschieden, der vom Gesetzgeber debattiert, jedoch nicht geändert werden kann.

Wenn sowohl das Parlament als auch der Senat den Konferenzbericht bestehen, wird dieser zur Unterschrift an den Präsidenten geschickt. Präsident Trump wird wahrscheinlich jedes ihm unterbreitete Gesetz unterschreiben, das zumindest einige Teile des ACA aufhebt oder ändert. Es ist jedoch ungewiss, ob sich beide Kongresskammern auf eine Maßnahme einigen können, die an den Präsidenten geschickt werden soll.

Es ist möglich, dass der überwältigende Wunsch des Gesetzgebers, zumindest einige der ACA aufzuheben - ein Wahlversprechen für viele -, dazu führen wird, dass sie für ein Gesetz stimmen, das sie nicht voll unterstützen.

Auf der anderen Seite hat der House Freedom Caucus seine Unterstützung für die AHCA im März verweigert und war nicht damit einverstanden, für die Rechnung zu stimmen, bis die MacArthur-Änderung hinzugefügt wurde, die es den Staaten erlaubt, die Vorschriften für die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile und die Abdeckung der Prävalenz zu senken -Bestehende Konditionen. Wäre der Freedom Caucus bereit, einem möglichen Konferenzbericht zuzustimmen, der diese Flexibilität ausschließt? Vielleicht, aber wir können es nicht mit Sicherheit sagen.

Ein Wort von DipHealth

Obwohl die Hausführung und die Trump-Administration die Verabschiedung der AHCA im Haus gefeiert haben, ist die Gesetzgebung noch weit entfernt. Wenn der Senat eine eigene Version verabschiedet, wird er sich wahrscheinlich erheblich von der House-Version unterscheiden, und es gibt keine Garantie, dass beide Kammern den Kompromissen zustimmen werden, die erforderlich sind, um die beiden Rechnungen miteinander in Einklang zu bringen.

Der ACA bleibt vorerst das Gesetz des Landes. Die Krankenversicherung im Einzelmarkt ist in jedem Bundesland unabhängig von der Krankengeschichte garantiert (qualifizierende Ereignisse sind erforderlich, um sich außerhalb der offenen Registrierung anzumelden). Prämiensubventionen, die sich nach Einkommen und Deckungskosten in jedem Gebiet richten, sind immer noch in jedem Bundesstaat verfügbar, und die Expansion von Medicaid ist in den 31 Bundesstaaten und in DC, wo sie erweitert wurde, unverändert. Die Verpflichtung des ACA, den Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten oder eine Steuerstrafe zu verhängen, ist auch weiterhin gültig und gilt solange, bis Gesetze erlassen werden, um diese aufzuheben.