Wie sich Stents im Laufe der Zeit verändert haben

Die neue Stent-Technologie entwickelt sich in einem schwindelerregenden Tempo. Selbst Kardiologen haben möglicherweise Schwierigkeiten, alles klar zu halten. Hier finden Sie eine kurze Einführung in die neueren Arten von Stents, die sich in der Entwicklung befinden, und warum verbesserte Stents erforderlich sind.

Was sollen Stents tun?

Der gesamte Zweck von Stents besteht darin, zu helfen, Restenose in einer Koronararterie (oder einer beliebigen Arterie) nach Angioplastie eines atherosklerotischen Plaques zu verhindern.

Bei der Angioplastie wird ein Ballonkatheter in einer Arterie durch den Obstruktionsbereich geführt, und der Ballon wird aufgeblasen, um die Plaque zu zerdrücken und die Blockade zu lösen. Ein Stent ist ein Metallgerüst, das zum Zeitpunkt des Aufblasens des Ballons eingesetzt wird, um eine mechanische Unterstützung zu bieten und die neu behandelte Arterie offen zu halten.

Frühe Evolution der Stent-Technologie

Bei der ersten Verwendung von Stents gelang es ihnen, das Risiko einer Restenose nach Angioplastie um etwa die Hälfte zu reduzieren, von etwa 20% auf rund 10% in den 12 Monaten nach dem Eingriff. (Restenose tritt, wenn sie auftritt, normalerweise innerhalb eines Jahres auf.)

Um die Rate der Restenose noch weiter zu reduzieren, begannen die Stententwickler, die blanken Metallstents mit Polymeren zu beschichten, die Arzneimittel enthielten, um das Gewebewachstum an der Stelle des Stents zu hemmen. Diese Stents werden Drug Eluting Stents oder DES genannt. (Die ursprünglichen nicht medikamentenbeschichteten Stents wurden jedoch als Bare-Metal-Stents oder BMS bezeichnet.) DES wurde unter Verwendung einer Reihe von Medikamenten entwickelt, vor allem Paclitaxel, Everolimus oder Zotarolimus.

• Lesen Sie mehr über bloße Metalle im Vergleich zu medikamentenbeschichteten Stents.

DES konnte die Restenoserate nach einem Jahr auf rund 5 - 6% senken. Innerhalb weniger Jahre, nachdem DES zum „Goldstandard“ der Stenttherapie geworden war, trat jedoch ein neues Problem auf - die späte Thrombose.

Das Problem der späten Thrombose

Stentthrombose ist die Bildung eines Blutgerinnsels in der Arterie am Ort des Stents. Die Thrombose unterscheidet sich von der Restenose, dem Nachwachsen von Gewebe. Restenose ist sicherlich ein Problem, aber wenn es auftritt, neigt es dazu, allmählich aufzutreten, so dass normalerweise Zeit bleibt, um es zu behandeln. Im Gegensatz dazu tritt die Stentthrombose plötzlich und ohne Vorwarnung auf. Stentthrombosen führen häufig zum vollständigen Anlass der Arterie und neigen dazu, einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder plötzlichen Tod zu erzeugen.

Das Problem der frühen Thrombose (ein Blutgerinnsel, das Tage bis Wochen nach dem Stenting auftritt) wurde bereits in den frühen Tagen des Stentings erkannt und durch die wirksame Behandlung mit Antithrombozyten einige Monate nach dem Stenting erfolgreich behandelt. Bei Verwendung von BMS scheint dieser Ansatz ausreichend zu sein.

Innerhalb einiger Jahre nach der weit verbreiteten Verwendung von DES wurde jedoch das Problem der späten Stentthrombose entdeckt, d. H. Eine plötzliche Thrombose an der Stelle eines Stents, die ein oder zwei Jahre nach dem Eingriff auftritt. Die späte Stentthrombose ist ebenso katastrophal wie die frühe Stentthrombose. Um das Risiko zu reduzieren, verschreiben Kardiologen die Antithrombozyten-Therapie jetzt mindestens ein Jahr nach dem Stenting und wenn möglich noch viel länger (möglicherweise für immer).

Da der Einsatz starker Antithrombozytenmedikamente selbst ein Risiko birgt, hat das Problem der späten Stentthrombose Stententwickler veranlasst, einen neuen Stenttyp zu entwickeln, der dieses Problem beseitigt oder zumindest verringert.

• Lesen Sie über das Problem der Verhinderung einer späten Thrombose.

Neuere Stent-Technologien

Die führende Theorie, warum DES eine späte Stentthrombose verursachen kann (während DES dieses Problem normalerweise nicht verursacht), konzentriert sich auf die auf diesen Stents verwendete Polymerbeschichtung. Der Zweck der Polymerbeschichtung besteht darin, das Arzneimittel an Ort und Stelle zu halten und über einen Zeitraum von Wochen oder Monaten allmählich freizusetzen, um das Gewebewachstum und die Restenose zu hemmen. Sobald das Arzneimittel freigesetzt wurde, erfüllt das Polymer jedoch keinen weiteren Zweck.

Die Forscher glauben nun, dass die Polymerbeschichtungen auf DES selbst die Entzündung verstärken und die Heilung an der Stelle der Stentplatzierung verzögern können, wodurch das Risiko einer Stentthrombose erhöht wird. Sie haben drei allgemeine Ansätze gewählt, um dieses Problem anzugehen, und mehrere Unternehmen entwickeln jetzt neue Stents, die alle drei dieser Ansätze einsetzen.

1) "Bessere" dauerhafte Polymere. DES sind jetzt mit aktualisierter Polymertechnologie verfügbar. Diese neuen Polymere scheinen eine geringere Entzündung zu verursachen und ermöglichen eine bessere Gewebegewinnung am Ort der Behandlung. Es wird angenommen, dass sie das Risiko einer späten Thrombose erheblich reduzieren. Diese Stents - im Allgemeinen als DES der zweiten Generation bezeichnet - sind heute auf der ganzen Welt verbreitet.

2) Bioabsorbierbare Polymere. DES (in den USA entwickelt und hergestellt) ist seit mehreren Jahren in Europa erhältlich und verwendet eine Polymerbeschichtung, die innerhalb weniger Monate absorbiert wird (verschwindet) und einen bloßen Metallstent zurücklässt. Mit anderen Worten, diese Stents bieten die Vorteile von DES in den ersten Monaten (wenn Restenose im Allgemeinen auftritt) und werden dann zu BMS mit einem verringerten Risiko für eine späte Thrombose. Im Oktober 2015 wurde der Synergy-Stent (Boston Scientific) der erste bioabsorbierbare Polymerstent, der in den USA zugelassen wurde.

Es wurden mehrere Studien durchgeführt, in denen biologisch absorbierbares DES mit der ersten und zweiten Generation des DES verglichen wurde. Verglichen mit DES der ersten Generation wird die späte Stentthrombose sowohl mit dem DES der zweiten Generation als auch mit dem DES aus biologisch absorbierbarem Polymer reduziert. Zu diesem Zeitpunkt gibt es jedoch keinen Hinweis darauf, dass DES von bioabsorbierbarem Polymer besser ist als DES der zweiten Generation.

Darüber hinaus erfordern zumindest das DES der zweiten Generation und das neue Polymer-DES immer noch eine längere Therapie mit Antithrombozytenarzneimitteln.

3) Bioresorbierbare Stents. Stents sind in der Entwicklung, die vollständig biologisch abbaubar sind - das heißt, der gesamte Stent wird resorbiert und verschwindet schließlich ganz. Es wird angenommen, dass die Vorteile des Stenting (der Gerüsteffekt) neun bis zwölf Monate nach dem Eingriff nicht mehr erforderlich sind - der Stent dient keinem weiteren Zweck. Warum also nicht weggehen? Es wurden mehrere Versionen von bioresorbierbaren Stents entwickelt, die sich derzeit in klinischen Studien befinden.

Die Quintessenz

Die erstaunliche Technik, die wir heute in der Stent-Technologie beobachten, ist sicherlich beeindruckend, und es scheint wahrscheinlich, dass früher oder später Stents verfügbar sein werden, die sowohl Restenosen als auch Thrombosen beseitigen. Aber wir sollten ein paar Dinge in der Perspektive behalten.

Erstens zielen alle diese Aktivitäten und alle diese Investitionen in die Stent-Technologie darauf ab, zwei Probleme (Restenose und Stent-Thrombose) zu lösen, die selbst durch unsere Versuche verursacht werden, die koronare Herzkrankheit (CAD) mit Angioplastie und Stents zu behandeln. Wenn wir diese Art von Verfahren gar nicht erst "brauchen", wäre diese monumentale Anstrengung nicht notwendig.

Zweitens: Während Kardiologen sehr schnell eine invasive Behandlung von CAD empfohlen haben, sollten wir bedenken, dass Stents nicht wirklich gezeigt haben, dass sie das Risiko für Herzinfarkte oder Tod bei den meisten Patienten mit stabilem CAD deutlich senken. Bevor Sie mit einem Stent einverstanden sind, müssen Sie mit Ihrem Arzt darüber sprechen, ob ein Stent wirklich für Ihre Zukunft hilfreich ist oder ob Sie lediglich ein neues chronisches Managementproblem zu dem bereits bestehenden hinzufügen.