Wie Medicare Sie vor Betrug, Verschwendung und Missbrauch schützt

Der jedes Jahr durch Medicare-Betrug verlorene Geldbetrag ist erstaunlich. Es sind auch nicht nur Ärzte. Klinikbesitzer, Krankenhaussysteme, Versicherungen, Laboratorien, Krankenschwestern, Apotheker, Medicare-Mitarbeiter - jeder kann Betrug begehen. Noch mehr Verschwendung und Missbrauch. Der Unterschied besteht darin, dass Betrug ein vorsätzliches System ist, während Verschwendung und Missbrauch, obwohl nicht vorsätzlich, zu unnötigen Kosten für unser Gesundheitssystem führen.

Bekannte Medicare-Betrugsfälle

Sehen Sie sich diese Fälle ab 2017 an. Leider werden weitere folgen.

• Im Februar 2017 wurde ein Besitzer einer Klinik in New York zu fünf Jahren Gefängnis verurteilt. In Höhe von 8 Millionen US-Dollar wurden Strafen verhängt, nachdem er Obdachlose gezahlt hatte, um medizinisch unnötigen Tests unterzogen zu werden, die Medicare und Medicaid in Rechnung gestellt wurden.
• Im Mai 2017 einigten sich zwei Medicare Advantage-Versicherer auf eine Einigung in Höhe von 32 Millionen US-Dollar, nachdem ein Whistleblower bekannt gegeben hatte, dass die Krankenakten manipuliert wurden, um Patienten kränker aussehen zu lassen, als sie waren, was zu Überzahlungen der Regierung führte.
• Im Juni 2017 zahlte Genesis Healthcare 54 Millionen US-Dollar für die Beilegung von Anschuldigungen bezüglich der Abrechnung unnötiger Hospiz- und Rehabilitationsmaßnahmen.
• Im Juli 2017 hatte das Justizministerium einen Betrugsring in Höhe von 1,3 Milliarden US-Dollar gegen Medicaid und Medicare eingestellt. 57 Ärzte, 162 Krankenschwestern und 36 Apotheker wurden aus allen staatlichen Gesundheitsprogrammen wegen Opioid-Ablenkung und Missbrauchs verboten.
• Im August 2017 wurde ein texanischer Arzt zu 35 Jahren Gefängnis verurteilt und wegen Verschwörung und Betrug gegen Medicaid und Medicare mit einer Geldstrafe von 268 Millionen US-Dollar belegt. Er fälschte medizinische Unterlagen, um unnötige medizinische Tests und Dienstleistungen zu bestellen.
• Im Oktober 2017 wurden drei New Yorker Ärzte zu 2,5 Jahren Gefängnis verurteilt, weil sie im Rahmen eines Medicare-Programms in Höhe von 100 Millionen US-Dollar bei einem Laborunternehmen in New Jersey Kick-Backs ergriffen hatten.

Warum Betrug mit Medikamenten ein Problem ist

Es gibt nur begrenzte Medicare-Mittel. Es ist kein Geheimnis, dass der Medicare Trust Fund voraussichtlich 2028 ausläuft. Die USA können es sich nicht leisten, dieses Geld durch Betrug, Verschwendung und Missbrauch zu verlieren. Deshalb hat die Bundesregierung Gesetze erlassen, um diejenigen, die das Gesundheitssystem ausbeuten, zu bestrafen und verlorene Gelder zurückzufordern.

Dies sind die Gesetze, wie sie funktionieren und ihre Strafen. Bitte beachten Sie, dass die Strafen der Inflation unterliegen.

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Anti-Kickback-Statut (AKS)

Was ist es?

Das Anti-Kickback-Statut (42 USC § 1320a-7b (b)), das unter den Sozialversicherungsänderungen von 1972 erlassen wurde, verbietet den Austausch (oder das Angebot zum Austausch) von Wertgegenständen (z. B. Bestechungsgelder, Schmiergelder, Rückvergütungen) für Dienstleistungen, die dies erfordern werden von einem staatlichen Gesundheitsprogramm bezahlt.

Beispiel

Eine Herzgerätefirma kann einem Kardiologen einen Rückschlag anbieten, um weitere Operationen mit ihren Geräten durchzuführen.

Was sind die Strafen?

Strafrechtliche Strafen können Geldbußen von bis zu 25.000 USD pro Bußgeld und / oder eine Gefängnisstrafe von fünf Jahren umfassen. Zivilstrafen können bis zu 50.000 US-Dollar betragen. Verstöße gegen AKS werden mindestens fünf Jahre lang von staatlichen Gesundheitsprogrammen ausgeschlossen.

2

Zivilgeldstrafen-Gesetz (CMP)

Was ist es?

Das Gesetz über die zivilrechtliche Geldstrafe (42 USC. § 1320a-7a) sieht zivilrechtliche Sanktionen für Verstöße gegen das Anti-Kickback-Statut (AKS) vor. Abgesehen von Kickbacks bestrafen Gesetzesänderungen durch das Affordable Care Act insbesondere Übertreter, die Dienste mit von staatlichen Programmen ausgeschlossenen Stellen vereinbaren, betrügerische Aussagen zu Anträgen oder Verträgen mit staatlichen Programmen machen, falsche Forderungen generieren, Überzahlungen nicht melden und Fehler melden der Regierung den zeitnahen Zugriff auf Aufzeichnungen gewähren.

Beispiel

Medicare bittet um ein Diagramm-Audit für ein bestimmtes Datum, aber das Büro des Arztes stellt die Krankenakten nicht rechtzeitig zur Verfügung.

Was sind die Strafen?

Die zivilrechtlichen Sanktionen reichen je nach Verletzung von 10.000 bis 50.000 USD. Zuwiderhandlungen werden auch bis zum dreifachen des zu Unrecht geforderten Betrags geschuldet.

3

False Claims Act (FCA)

Was ist es?

Das "False Claims Act", wie wir es heute kennen, basiert auf einer Änderung des ursprünglichen Gesetzes von 1986 aus dem Jahr 1986. Das auch als Lincoln's Law bekannte Gesetz wurde erst während des Bürgerkriegs ins Leben gerufen, als es in betrügerischer Absicht gab, Vorräte zu verkaufen die Unionsarmee. Es ist ein Gesetz, das jedermann untersagt, wissentlich falsche oder betrügerische Ansprüche an die Bundesregierung zur Zahlung zu stellen.

Beispiel

Ein Dermatologe legt eine Rechnung für eine Hautbiopsie vor, die er nie durchgeführt hat.

Was sind die Strafen?

Die zivilrechtlichen Sanktionen (31, §§ 3729-3733, US-Dollar) betragen zwischen 10.781 US-Dollar und 21.563 US-Dollar pro Schadensfall, zuzüglich des dreifachen Schadens, den die Bundesregierung aufgrund der falschen Behauptung erlitten hat. Zu den strafrechtlichen Sanktionen (18 USC. § 287) zählen Haft und Geldstrafen von bis zu 250.000 USD für eine Einzelperson und 500.000 USD für eine Gesellschaft für jeden Anspruch.

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Betrugssatz für kriminelle Gesundheitsfürsorge

Was ist es?

Das Criminal Health Care Fraud Statute (1836 USC, § 1347) ist eine Bestimmung des Gesetzes über die soziale Sicherheit, die es vorsieht, ein Verfahren zur Betrugsbekämpfung eines Krankenversicherungsprogramms absichtlich durchzuführen (oder zu versuchen versucht), oder falsche Angaben macht, um Geld zu erhalten ein Bundesgesundheitsprogramm.

Beispiel

Ein Apotheker gibt einem Patienten nicht die richtige Anzahl an Opioidpillen ab. Stattdessen leitet er die Pillen für den Direktverkauf an andere Kunden um.

Was sind die Strafen?

Strafrechtliche Strafen können Geldbußen bis zu 250.000 USD und / oder Freiheitsstrafen bis zu 20 Jahren umfassen.

5

Starkes Statut (Arztgesetz zur Selbstverweisung)

Was ist es?

Das Stark-Statut (42 USC. § 1395nn) verbietet einem Arzt die Überweisung von Gesundheitsleistungen an ein Unternehmen, wenn der Arzt (oder ein Mitglied seiner Familie) ein Eigentums- / Investitionsinteresse oder eine Entschädigungsvereinbarung hat.

Beispiel

Ein Arzt überweist Patienten mit COPD an ein Sauerstoffversorgungsunternehmen, das seiner Frau gehört.

Was sind die Strafen?

Alle Zahlungen aus solchen Empfehlungen müssen an die entsprechenden Parteien erstattet werden. Für jeden erbrachten Dienst kann eine Strafe von 15.000 USD verhängt werden. Es kann auch eine Geldstrafe in Höhe von 100.000 US-Dollar für den Abschluss einer rechtswidrigen Vereinbarung gelten. Verstöße können vom Medicare-Programm vollständig ausgeschlossen werden.

Ein Wort von DipHealth

Milliarden von Dollar werden von Medicare und Medicaid jedes Jahr in Rechnung gestellt. Unabhängig davon, ob Betrug absichtlich begangen wird oder unbeabsichtigt Verschwendung und Missbrauch vorkommen, gibt es Gesetze, die vor diesen finanziellen Verlusten schützen und diejenigen bestrafen, die zu Unrecht der Regierung Geld abnehmen.

Was wir brauchen, ist die Durchsetzung dieser Gesetze. Die Zukunft des Medicare Trust Fund hängt davon ab.