Zulässiger Betrag auf einer Krankenversicherungserklärung

Wenn Sie über den Begriff laufen erlaubter Betrag Bei der Erklärung der Leistungen zu Ihrer Krankenversicherung kann dies zu Verwirrung führen. Es ist der Gesamtbetrag, den Ihre Krankenkasse Ihrer Meinung nach für die von Ihnen erbrachte Pflege bezahlen sollte. Der erlaubte Betrag wird anders behandelt, wenn Sie einen In-Network-Provider verwenden, als wenn Sie einen Out-of-Network-Provider verwenden.

Zulässiger Betrag bei In-Network-Pflege

Wenn Sie einen Anbieter verwendet haben, der mit Ihrem Gesundheitsplan im Netzwerk ist, ist der erlaubte Betrag der verbilligte Preis, den Ihr Krankenpflegeplan für die Pflege im Voraus für diesen Service ausgehandelt hat. Manchmal berechnet ein In-Network-Provider mehr als den erlaubten Betrag, er erhält jedoch nur den erlaubten Betrag. Sie müssen nicht die Differenz zwischen dem zulässigen und dem tatsächlich in Rechnung gestellten Betrag ausgleichen, wenn Sie einen In-Network-Provider verwenden. Dies ist einer der Verbraucherschutz, der mit der Verwendung eines In-Network-Providers verbunden ist.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass Sie nichts bezahlen. Sie zahlen einen Teil des zulässigen Gesamtbetrags in Form einer Zuzahlung, Mitversicherung oder eines Selbstbehalts. Ihre Krankenkasse zahlt den Restbetrag.

Alles, was über den erlaubten Betrag hinaus in Rechnung gestellt wird, ist nicht zulässig. Der Gesundheitsdienstleister wird dafür nicht bezahlt. Wenn Ihr EOB eine Spalte für die Betrag nicht erlaubt Dies ist der Rabatt, den die Krankenkasse mit Ihrem Anbieter ausgehandelt hat.

Zulässiger Betrag bei Pflege außerhalb des Netzwerks

Wenn Sie einen Out-of-Network-Anbieter verwendet haben, ist der erlaubte Betrag der Preis, den Ihre Krankenkasse für gewöhnlich als üblich und angemessen festgelegt hat. Ein Out-of-Network-Anbieter kann jeden von ihm gewählten Betrag in Rechnung stellen. Ihr Gesundheitsplan hat keinen Vertrag mit einem Out-of-Network-Anbieter, daher gibt es keinen ausgehandelten Rabatt. Wie viel Ihr Gesundheitsplan bezahlt, richtet sich nach dem erlaubten Betrag, nicht nach dem in Rechnung gestellten Betrag.

Bei einem Out-of-Network-Anbieter berechnet Ihr Versicherer Ihre Mitversicherung auf der Grundlage des erlaubten Betrags und nicht des Rechnungsbetrags. Sie zahlen alle Copay-, Mitversicherungs- oder Out-of-Network-Selbstbehalte. Ihre Krankenkasse zahlt den Restbetrag.

Wie ein Out-of-Network-Anbieter mit dem Teil der Rechnung umgeht, der über den zulässigen Betrag hinausgeht, kann variieren. In einigen Fällen, insbesondere wenn Sie es vorher ausgehandelt haben, verzichtet der Anbieter auf diesen Überschuss. In anderen Fällen berechnet Ihnen der Anbieter die Differenz zwischen dem erlaubten Betrag und den ursprünglichen Kosten. Dies wird als Kontenabrechnung bezeichnet und kann Sie sehr viel kosten.

Warum weisen die Krankenkassen einen zulässigen Betrag für die Pflege außerhalb des Netzwerks zu? Es ist ein Mechanismus zur Begrenzung ihres finanziellen Risikos. Da Gesundheitspläne die Out-of-Network-Kosten nicht mit vorab ausgehandelten Rabatten kontrollieren können, müssen sie diese steuern, indem sie der Rechnung eine Obergrenze zuweisen.

Angenommen, Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie für die Pflege außerhalb des Netzwerks 50% Mitversicherungskosten bezahlen. Ohne einen vorab ausgehandelten Vertrag könnte ein Out-of-Network-Anbieter für einen einfachen Bürobesuch 100.000 US-Dollar in Rechnung stellen. Wenn Ihr Gesundheitsplan keinen zulässigen Betrag zuweist, müssen Sie 50.000 US-Dollar für einen Bürobesuch zahlen, der normalerweise 250 US-Dollar kostet. Ihr Integritätsplan schützt sich vor diesem Szenario, indem Sie außerhalb des Netzwerks zulässigen Beträgen zuweisen.

Wenn Sie sich vor unangemessenen Gebühren schützen, bedeutet dies leider, dass Sie sich mit diesen unvernünftigen Gebühren befassen müssen. Dies ist ein deutlicher Nachteil der Out-of-Network-Pflege und deshalb sollten Sie die Gebühren für die Out-of-Network-Pflege immer im Voraus aushandeln.