Wie der Zuschuss für das Out-Of-Pocket-Maximum funktioniert

Der Kauf einer Krankenversicherung ist teuer, und die Zahlung der monatlichen Prämie ist nicht die einzige Kosten, die mit der Krankenversicherung verbunden ist. Sie müssen bei Ihrer Krankenversicherung auch Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen bezahlen. Diese zusätzlichen Kosten, die als Cost-Sharing bekannt sind, können sich pro Jahr auf mehrere tausend Dollar belaufen.

Mit dem Affordable Care Act wurden Krankenversicherungsbeihilfen geschaffen, um den Erwerb und die Inanspruchnahme einer Krankenversicherung für Menschen mit niedrigem und niedrigem Einkommen erschwinglicher zu machen. Es gibt zwei Arten:

1. Subventionen, die Ihre monatlichen Krankenversicherungsprämien senken, so dass der Kauf einer Krankenversicherung günstiger ist. Weitere Informationen hierzu finden Sie in „Funktionsweise der Krankenversicherungsbeihilfe - Informationen zur Steuergutschrift für Prämien“.
2. Subventionen zur Deckung von Auslagen wie Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung. Diese werden als Subventionen für die Kostenteilung oder Kostensenkung bezeichnet. Sie bestehen aus zwei Teilen, obwohl beide Teile automatisch in Silberpläne für teilnahmeberechtigte Teilnehmer aufgenommen werden:
   1. • Teil 1 reduziert den Betrag, den Sie für Ihre Selbstbeteiligung, Zuzahlungen und Mitversicherungen bezahlen, bei jeder Inanspruchnahme Ihrer Krankenversicherung. Weitere Informationen zu dieser Subvention finden Sie im Abschnitt "So funktioniert die Krankenversicherungsbeihilfe für die Kostenbeteiligung".
3. Der zweite Teil reduziert das Maximum aus eigener Tasche, so dass Sie weniger zahlen, wenn Ihre Kosten für die Gesundheitsfürsorge hoch sind.

Wie hoch ist das Out-Of-Pocket-Maximum?

Das Out-of-Pocket-Maximum oder das Out-of-Pocket-Limit ist der Höchstbetrag, den Sie im ungünstigsten Fall für die Kostenteilungskosten wie Ihren Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherungen pro Jahr zahlen müssen. Wenn Sie den Selbstbehalt, die Zuzahlungen und die Mitversicherung ausreichend bezahlt haben, um das Selbstbehalt-Maximum zu erreichen, zahlt Ihre Krankenversicherung alle Ihre versicherten Gesundheitsausgaben für den Rest des Jahres.

Wenn Sie Ihre Krankenversicherung nicht häufig in Anspruch nehmen, erreichen Ihre Kostenbeteiligungskosten nicht das Selbstbehaltlimit. Wenn Sie jedoch ein teures chronisches Gesundheitsproblem oder sogar nur eine einzige katastrophale Krankheit oder Verletzung haben, können Sie leicht mitversichern und die Selbstbeteiligung zahlen, um das Maximum aus eigener Tasche zu erreichen.

Wenn Sie beispielsweise beim Trimmen eines Baums von einer Leiter herunterfallen und sich die Hüfte brechen, kann Ihr Anteil an der Notaufnahme, den Operationen und den Krankenhauskosten 10.000 Dollar übersteigen, wenn Ihre Krankenversicherung keine Obergrenze hat.

Wenn Ihre Krankenversicherungspolice jedoch eine Obergrenze von 6.000 USD hat, hören Sie auf zu zahlen, sobald Sie 6.000 USD für Ihre Krankenversicherungskosten bezahlt haben. Danach bezahlt Ihre Krankenversicherung für den Rest des Jahres 100 Prozent Ihrer Krankenversicherungskosten. Sie würden 6000 Dollar statt 10.000 Dollar zahlen. Wenn Sie später im Laufe des Jahres mehr Pflege benötigen, würde Ihr Gesundheitsplan die gesamten Kosten übernehmen.

Vor 2014 war es nicht erforderlich, dass Gesundheitspläne ein Höchstmaß an Selbstbehalt enthalten. Die meisten Pläne taten dies, obwohl es erhebliche Unterschiede gab, wie hoch die Limits von Plan zu Plan waren. Und einige Pläne schränkten die Exposition nicht aus.

Dank des ACA ist das nicht mehr der Fall. Mit Ausnahme der Pläne für Großmutter und Großvater müssen alle Pläne die Selbstkosten im Jahr 2016 auf maximal 6.850 USD begrenzen (das Familienlimit ist doppelt so hoch wie das Einzellimit), obwohl es wieder ansteigen wird für 2017 (die Anforderungen des ACA gelten nicht für Medicare; Personen, die über Original Medicare-Deckung verfügen, haben keine Obergrenze für ihre Auslagen, weshalb die meisten Medicare-Teilnehmer zusätzliche Deckung erhalten, entweder indem sie sich bei Medicare Advantage einschreiben Original Medicare oder durch den Kauf eines Medigap-Plans).

Was gehört nicht zum Out-Of-Pocket-Maximum?

Das Selbstbehaltmaximum beinhaltet nicht Ihre monatlichen Prämien für die Krankenversicherung. Nicht enthalten sind Ausgaben für Dinge, die nicht von der Krankenversicherung übernommen werden oder keine wesentlichen Gesundheitsleistungen darstellen. Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine Akupunkturleistungen abdeckt, werden Ihre Akupunkturkosten nicht auf Ihr maximales Preisgeld angerechnet. Es beinhaltet nicht den ausgerechneten Teil der Pflege, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten haben. Weitere Informationen finden Sie unter "Was zählt nicht zu Ihrem Out-of-Pocket-Limit?"

Wie viel ist das Out-of-Pocket-Maximum Vor der Zuschuss

Alle Einzel- und Familienkrankenversicherungen, die über die Krankenversicherungsbörse des Affordable Care Act erworben werden, müssen ein Höchstmaß haben. Die Bundesregierung regelt, wie hoch diese Grenze sein kann, und der erlaubte Betrag ändert sich jedes Jahr.

Für das Jahr 2016 kann der Höchstbetrag nicht mehr als 6.850 USD für eine Person oder 13.700 USD für eine Familie betragen. Eine Krankenversicherung kann jedoch einen niedrigeren Grenzwert haben.

Wie viel reduziert die Krankenversicherungsbeihilfe das Out-of-Pocket-Maximum?

Inwieweit die Subvention Ihr Auszahlungslimit reduziert, hängt von Ihrem Einkommen ab. Je näher Ihr Einkommen an der Bundesarmut (FPL) liegt, desto geringer wird Ihr maximales Selbstbehalt. FPL ändert sich jedes Jahr und variiert je nach Familiengröße und Wohnort (Alaska und Hawaii haben unterschiedliche FPLs).

Die FPL, die zur Bestimmung Ihrer Subvention im Jahr 2016 verwendet wurde, beträgt 11.770 USD für eine Einzelperson, 15.930 USD für ein Paar und 20.090 USD für eine dreiköpfige Familie. Die FPL für andere Jahre und Familiengrößen finden Sie hier.

Da sich sowohl die FPL als auch die Bundesgrenze für Höchstbeträge von Jahr zu Jahr ändern, ändert sich der Dollarbetrag Ihrer Ermäßigung von Jahr zu Jahr.

Um von der Subvention zu profitieren, die Ihr Engagement aus eigener Tasche reduziert, müssen Sie sich durch den Austausch bei einem Silber-Plan anmelden. Vorausgesetzt, Sie wählen einen Silberplan für die Subventionen 2016 aus, wenn Ihr Einkommen:

• 100-200 Prozent der FPL,
  • Ihr Out-of-Pocket-Limit wird für eine Person nicht mehr als 2.250 USD betragen.
  • Ihr Out-of-Pocket-Limit wird für eine Familie nicht mehr als 4.500 US-Dollar betragen.
• 200-250 Prozent der FPL,
  • Ihr Out-of-Pocket-Limit wird für eine Person nicht mehr als 5.450 USD betragen.
  • Ihr Out-of-Pocket-Limit wird für eine Familie nicht mehr als 10.900 USD betragen.

Für 2017 wird das Auszahlungslimit für Antragsteller mit einem Einkommen zwischen 100 und 200 Prozent der FPL leicht auf 2.350 USD ansteigen, während das Auszahlungslimit für Personen mit einem Einkommen zwischen 200 und 250 Prozent der FPL auf bis zu 30 Prozent steigen wird 5.700 USD (in beiden Fällen ist das maximale Familienlimit doppelt so hoch wie das individuelle Limit).

Für indianische Ureinwohner mit einem Einkommen unter 300 Prozent der FPL ist eine besondere Ermäßigung verfügbar. In diesem Fall beseitigt die Krankenversicherung alle Kostenbeteiligungen für die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile.

Wenn es sich um eine Subvention handelt, erhalten Sie Geld?

Die maximale Subvention aus eigener Tasche gibt Ihnen kein Geld. Stattdessen können Sie potenziell Geld sparen, da Sie weniger zahlen, bevor Sie Ihr Out-of-Pocket-Maximum erreichen.

Wenn Sie das reduzierte Maximum aus eigener Tasche erreichen und weiterhin Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, zahlt Ihre Krankenkasse letztendlich mehr für Ihre Pflege, als wenn Sie keine Subvention erhalten hätten. In diesem Fall erstattet die Bundesregierung Ihrer Krankenkasse das zusätzliche Geld, das sie aufgrund Ihrer Subvention ausgegeben hat.

Wer kann die maximale Krankenversicherungsbeihilfe aus eigener Tasche in Anspruch nehmen?

Anspruch auf diese Subvention:

• Ihr Einkommen muss 100 bis 250 Prozent des FPL betragen.
• Sie müssen Ihre Krankenversicherung über die staatliche Krankenversicherung erhalten.
• Sie müssen einen Krankenversicherungsplan auf Silberbasis wählen (im Gegensatz zu Prämiensubventionen) berechnet basierend auf Silber-Tier-Plänen, aber verfügbar sein gebraucht auf allen Metallebenenplänen)
• Wenn Sie verheiratet sind, müssen Sie Ihren Steueranmeldungsstatus gemeinsam einreichen. Ein getrennter Status der Eheschließung disqualifiziert Sie. (Es gibt eine besondere Ausnahme, wenn Sie aufgrund von Umständen des häuslichen Missbrauchs nicht gemeinsam einreichen können.)
• Sie müssen sich legal in den Vereinigten Staaten aufhalten.
• Sie können nicht eingesperrt werden.
• Sie müssen keinen Anspruch auf Deckung durch Ihren Arbeitgeber haben, der als erschwinglich gilt und einen Mindestwert bietet.

Wie bewerben Sie sich für diesen Zuschuss?

Sie müssen nichts extra tun, um die Kostenbeteiligung zu erhalten. Wenn Sie aufgrund Ihres Einkommens berechtigt sind, wird es automatisch in die Silberpläne aufgenommen, die Ihnen durch den Austausch zur Verfügung stehen.

Ihre Berechtigung für Prämiensubventionen und Kostenbeteiligungssubventionen werden von der Börse berechnet, wenn Sie Ihre persönlichen Informationen in ihr System eingeben. Seien Sie darauf vorbereitet, dem Krankenversicherungsaustausch Informationen über Ihr Einkommen, Ihre Familiengröße und Ihren Arbeitgeber zu geben, wenn Sie berufstätig sind. Finden Sie die Krankenversicherungsbörse Ihres Staates.

Mit Ausnahme der besonderen Umstände können Sie die Krankenversicherung nur während der jährlichen offenen Einschreibungsperiode über die Krankenkassenbörse erwerben. Die Registrierung für eine Krankenversicherung für 2017 läuft vom 1. November 2016 bis zum 31. Januar 2017 (dies gilt für eine Krankenversicherung, die Sie für sich selbst kaufen, im Gegensatz zu einer Versicherung, die Sie von einem Arbeitgeber erhalten).

Wenn Sie den reduzierten maximalen Zuschuss aus eigener Tasche erhalten, informieren Sie Ihre Krankenkasse, wenn sich Ihr Einkommen im Laufe des Jahres ändert. Wenn Ihr Einkommen sinkt, haben Sie möglicherweise Anspruch auf eine Anpassung Ihres Zuschusses, um Ihr maximales Bargeld weiter zu senken.

Wie sich die Out-of-Pocket-Subventionsregeln und -beträge geändert haben

Das Affordable Care Act sah ursprünglich vor, dass das Limit aus eigener Tasche um 20% reduziert wird

• 2/3 für Personen mit einem Einkommen von 100 bis 200 Prozent der FPL.
• 1/2 für Menschen mit einem Einkommen von 200-300 Prozent der FPL.
• 1/3 für Menschen mit einem Einkommen von 300-400 Prozent der FPL.

Aber so hat es nicht funktioniert. Das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste stellte fest, dass es unmöglich wäre, das Selbstbehalt für Personen, die mehr als 250 Prozent der FPL ausmachen, ohne Abzug anderer gesetzlicher Bestimmungen abzuwälzen oder den Selbstbehalt einiger Subventionsempfänger zu erhöhen. In der abschließenden Regel, in der die Funktionsweise der Subvention präzisiert wurde, hat HHS diese Zahlen geändert, um das Out-of-Pocket-Maximum um etwa zu reduzieren:

• 2/3 für Personen mit einem Einkommen von 100 bis 200 Prozent der FPL
• 1/5 für Personen mit einem Einkommen zwischen 200 und 250 Prozent der FPL
• Keine Reduzierung für Personen mit einem Einkommen von mehr als 250 Prozent der FPL.

HHS kann diese Beträge jedes Jahr anpassen, wenn es seine „Leistungserklärung und Zahlungsparameter“ für das kommende Jahr veröffentlicht.