Was macht ein Case Manager?

Hat Ihre Krankenkasse Ihnen einen Fallmanager zugewiesen? Werden Sie von einem Fallmanager in einem Krankenhaus oder einem Heimklinikunternehmen gesehen? Sind Sie eine Krankenschwester, die ein Case Manager werden möchte? Sie wissen nicht genau, was ein Fallmanager macht, warum Sie ihn brauchen oder was Sie tun würden, wenn Sie Fallmanager werden würden? Hier ist was Sie wissen müssen

Case Management kann verschiedene Dinge in verschiedenen Bereichen bedeuten

Zunächst sollten Sie wissen, dass der Vorgang eines Case Managers von der Einstellung abhängt, in der er oder sie arbeitet. Ein Fallmanager, der für ein Heimklinikunternehmen arbeitet, bietet beispielsweise ganz andere Dienstleistungen an als ein Fallmanager in einer Krankenversicherung, einer Arbeitnehmerentschädigungsversicherung oder einem Krankenhaus.

Es gibt jedoch bestimmte Dinge, die in allen Rollen des Fallmanagements konsistent sind. Case-Manager bewerten nämlich die Bedürfnisse und verfügbaren Ressourcen eines Patienten. Case-Manager versuchen, den besten, effizientesten und wirtschaftlich umsetzbaren Weg zu finden, um die Bedürfnisse des Patienten mit den verfügbaren Ressourcen zu erfüllen.

Und gerade bei chronischen, schweren Erkrankungen kann das Fallmanagement zu besseren Patientenergebnissen, einer besseren Einhaltung der medizinischen Ratschläge und einer besseren Selbstverwaltung der Patienten führen - auch wenn die Auswirkungen des Fallmanagements begrenzt sind. Hier einige Beispiele, was ein Case Manager in verschiedenen Einstellungen macht.

Krankenhaus-Case Manager

Ein Fallmanager im Krankenhaus ist in der Regel eine Krankenschwester, die sowohl die Nutzungsüberprüfung als auch die Entlassungsplanung durchführt. Bei der Überprüfung der Verwertung muss sichergestellt werden, dass ein Patient die medizinisch notwendige Versorgung erhält und diese in die richtige Umgebung bringt.Entlassungsplanung ist der Prozess der Vorhersage der Patienten, die nach dem Krankenhaus weiter medizinisch versorgt werden müssen, und der Erstellung eines Plans, der diesen Bedürfnissen entspricht. Hospital Case Manager beherrschen die Organisation komplexer Pflegebedürfnisse über Zeit und Anbieter hinweg.

Beispielsweise stellt der Fallmanager des Krankenhauses sicher, dass die Krankenversicherung des Patienten versteht, was während des Krankenhausaufenthalts des Patienten passiert. Sie stellt sicher, dass der Versicherer über alle erforderlichen Informationen verfügt, um die Zahlung für den Krankenhausaufenthalt zu genehmigen, und arbeitet daran, Versicherungsverweigerungen zu verhindern. Sie kommuniziert täglich oder alle paar Tage mit dem Fallmanager der Krankenkasse.

Sie ist diejenige, die veranlasst, dass ein Patient nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus zu Hause von einer Krankenschwester besucht wird oder eine intensive Rehabilitation eines Schlaganfalls von einer stationären Rehabilitationseinrichtung erhält. Sie ist diejenige, die dem Patienten hilft, ein Heimklinikunternehmen oder eine stationäre Reha-Einrichtung auszuwählen, die mit seinem Versicherer im Netzwerk ist und ihn als Patienten akzeptiert.

Darüber hinaus kann ein Fallmanager eines Krankenhauses Deckungsvorteile zwischen einer Krankenversicherung, einem Krankenversicherer und dem Patienten aushandeln. Hier ein Beispiel: Vielleicht ist ein Patient mit einer chronischen Knocheninfektion gesund genug, um vom Krankenhaus nach Hause zu gehen und seine IV-Antibiotika für die nächsten drei Wochen zu Hause zu bekommen. Die Krankenversicherung des Patienten deckt jedoch nicht das IV-Medikament oder die Geräte wie IV-Schläuche und Pumpen ab, die der Patient benötigt, um das Medikament zu Hause zu erhalten. Die Hausapotheke verlangt, dass der Patient 5.000 Dollar für das Medikament und die Ausrüstung aus seiner eigenen Tasche bezahlt.

Der Sachbearbeiter könnte mit der Apotheke für zu Hause IV, dem Pflegeunternehmen, der Krankenversicherung und dem Patienten verhandeln. Vielleicht veranlasst sie den Patienten, einvernehmlich 1.000 Dollar für die Kosten für Medikamente und Ausrüstung zu zahlen, damit er nicht noch drei Wochen im Krankenhaus bleiben muss.

Sie bekommt auch die Heimat-IV-Apotheke, um die Kosten des Medikaments und der Ausrüstung um 1.000 Dollar zu senken. Sie veranlasst die Pflegefirma für häusliche Pflege, sich zu verpflichten, die Registerkarte für die Infusionspumpen der Infusion für 500 US-Dollar abzuholen. Sie veranlasst die Krankenkasse, der Apotheke die verbleibenden 2.500 US-Dollar zu zahlen, auch wenn dies nicht erforderlich ist, da es sich nicht um eine gedeckte Leistung der Patientenversicherung handelt.

Der Versicherer ist bereit, die 2.500 USD zu zahlen, so dass er das Krankenhaus nicht weiterhin für stationäre Leistungen bezahlen muss. Das hauseigene Gesundheitsunternehmen ist bereit, 500 US-Dollar für die Pumpen zu zahlen, denn wenn dies nicht der Fall ist, kommt der Patient nicht nach Hause und braucht überhaupt keine Pflegedienste für die häusliche Pflege. Die Apotheke ist bereit, den Preis des Medikaments und der Ausrüstung um 1.000 USD zu senken, da ein geringerer Gewinn besser ist als kein Geld, wenn der Patient nicht entlassen wird.

Home Health Care Case Manager

Ein Fallmanager für häusliche Pflege unterscheidet sich von einem Fallmanager im Krankenhaus dadurch, dass er häufig praktische Patientenbetreuung bietet. Darüber hinaus koordiniert sie die Dienste anderer Mitglieder des Gesundheitsteams und der Pflegenden, kommuniziert mit der Krankenkasse, kommuniziert mit dem Arzt des Patienten und beaufsichtigt andere Krankenschwestern oder Hauspfleger, die den Patienten auch betreuen.

Mit Hilfe des Patienten und seiner Familie entwickelt der Case-Care-Verantwortliche für häusliche Pflege den Behandlungsplan des Patienten und legt ihn dem Arzt des Patienten zur endgültigen Genehmigung vor. Sie koordiniert die Umsetzung dieses Plans mit dem Patienten und den erforderlichen Dienstleistern und passt den Plan bei Bedarf an.

Krankenversicherungsunternehmen Case Manager

Der Fallmanager der Krankenkasse erhält Informationen von Krankenhausfallmanagern, Heimkliniken, Arztpraxen, Sozialarbeitern und anderen Gesundheitsdienstleistern. Je nach Versicherer und Standort kann sie sogar einen Patienten im Krankenhaus besuchen.

Ihr Ziel ist es, sicherzustellen, dass der Patient medizinisch notwendige Versorgung erhält, dass er qualitativ hochwertig ist und dass die Versorgung so effizient und wirtschaftlich wie möglich durchgeführt wird. Sie antizipiert die zukünftigen Gesundheitsbedürfnisse des Patienten und versucht, Mechanismen einzuführen, um diese Bedürfnisse so effizient wie möglich zu erfüllen.

In einigen Krankenkassen kann sie ihren Arbeitsbereich auf Patienten mit einem bestimmten chronischen Krankheitsverlauf beschränken. Wenn sie beispielsweise nur mit Patienten mit rheumatoider Arthritis arbeitet, ist sie eine Expertin für die Koordinierung der Behandlung von RA-Patienten und kann deren Pflegebedürfnisse antizipieren und auf effiziente Weise Wege einführen, um diesen Bedarf zu decken. Sie kann Bürokratie abbauen und die Fähigkeit haben, über die abgedeckten Leistungen der Krankenversicherungspolice hinauszugehen und Dinge oder Dienstleistungen zu genehmigen, die zwar nicht von der Krankenversicherungspolice erfasst werden, die jedoch eine effizientere und sicherere Versorgung ermöglichen Geld auf lange Sicht. Sie arbeitet, um die Bedürfnisse des Patienten zu befriedigen, während er das Endergebnis und die langfristigen Ziele im Auge behält.

Wer macht das Case Management?

Das Case Management wird normalerweise von Krankenschwestern durchgeführt, aber nicht immer. Abhängig von der Einstellung kann eine andere Art von Professional Case-Management-Services anbieten. Zum Beispiel könnte die Person, die Fallmanagement-Dienstleistungen in einer Drogenmissbrauchsanstalt anbietet, Hintergrundwissen in Bezug auf Drogenmissbrauchsberatung haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass das Fallmanagement von medizinischen Sozialarbeitern durchgeführt wird.

Weitere Informationen zur Case Manager-Zertifizierung finden Sie in der Kommission für die Case Manager-Zertifizierung.