Die Fakten über HIV und Beschneidung

Die Verwendung von freiwillige medizinische Beschneidung von Männern (VMMC) Das Risiko einer HIV-Übertragung bei heterosexuellen Männern zu reduzieren, bleibt ein sehr umstrittenes Thema. Zwar gibt es starke Beweise dafür, dass beschnittene Männer durch heterosexuellen Verkehr weniger anfällig für eine HIV-Infektion sind als nichtbeschnittene Männer, aber die Praxis ruft oft heftige Kritik entweder derer hervor, die entweder die Beschneidung ablehnen oder die Gültigkeit der frühen Forschung in Frage stellen.

Eine Reihe von randomisierten kontrollierten Studien, die in Afrika von 2005 bis 2007 durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass VMMC das Risiko der Übertragung von Vaginal zu Penis um 51 bis 60% senken kann.

Basierend auf der Schlussfolgerung dieser Studien haben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV / Aids (UNAIDS) im Jahr 2007 Empfehlungen abgegeben, in denen es heißt:

"Die Beschneidung von Männern sollte als zusätzliche, wichtige Strategie zur Prävention von heterosexuell erworbenem HIV bei Männern anerkannt werden … (sollte jedoch niemals bekannte Methoden der HIV-Prävention ersetzen."

Bis 2011 wurden mehr als 1,3 Millionen VMMC durchgeführt, vor allem im östlichen und südlichen Afrika, wo die Prävalenzrate bei Erwachsenen bis zu 26% betragen kann. Präsident Obama hat sich außerdem verpflichtet, bis Ende 2013 4,7 Millionen Beschneidungen zu unterstützen.

Beschneidung als Prävention: Eine Einbahnstraße?

Auf der anderen Seite dieser Frage deuten viele der gleichen Forschungsergebnisse darauf hin, dass die männliche Beschneidung nicht den gleichen schützenden Nutzen für eine nicht infizierte Partnerin in einer serodiskordanten Beziehung bietet. Es gibt mehrere wahrscheinliche Ursachen für diese Anomalie - einschließlich der inhärenten biologischen Verwundbarkeit von Frauen und in einigen Fällen der vorzeitigen Wiederaufnahme des Geschlechts, bevor die Beschneidungswunde vollständig geheilt war.

Es gibt auch keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschneidung das Infektionsrisiko bei Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben, verringert, wo der primäre Infektionsweg Analsex ist. Ob die Beschneidung bei Männern, die mit einer weiblichen Partnerin Analsex betreiben, einen Schutzvorteil bieten kann, bleibt ebenfalls unschlüssig.

Die Debatte wird weiter angeregt. Die Beschneidung scheint die HIV-Übertragungsraten in den Industrieländern nicht zu beeinflussen, wie dies bei allgemein verbreiteten Bevölkerungen mit hoher Prävalenz wie dem Afrika südlich der Sahara der Fall ist.

Auf der Grundlage der meisten Beweise formulierten die WHO / UNAIDS einen strategischen Ansatz, indem sie feststellten:

"Die größten Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit werden sich in Situationen ergeben, in denen HIV hyperendemisch ist (HIV-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung über 15% liegt), sich vorwiegend durch heterosexuelle Übertragung ausbreiten und in denen ein erheblicher Anteil von Männern (z. B. mehr als 80%) nicht beschnitten wird."

Im Jahr 2011 gab UNAIDS an, dass die Prävalenzrate bei Erwachsenen in Afrika südlich der Sahara zwischen 10% (in Malawi) und 26% (in Swasiland) lag. Zum Vergleich: Die Rate der Erwachsenenprävalenzen in den USA liegt bei rund 0,6%.

Wiegen Sie den Beweis

In einer Reihe von Beobachtungsstudien in Afrika wurde zwischen 1989 und 2005 der Zusammenhang zwischen dem Anteil beschnittener Männer in einer Hochrisikopopulation und den niedrigeren HIV-Infektionsraten festgestellt. Während einige der Ergebnisse überzeugend waren - darunter eine große Kohortenstudie in Uganda, die zeigte, dass die Infektionswahrscheinlichkeit bei beschnittenen Männern um 42% geringer war -, gab es fast ebenso viele Studien, die entweder die Ergebnisse anfochten oder die Schlussfolgerungen des Autors in Frage stellten.

Im Jahr 2005 bestätigte eine systematische Überprüfung von 35 Beobachtungsstudien den Zusammenhang zwischen erhöhten Beschneidungsraten und verringerten Übertragungsraten von Frau zu Mann. Die Beweise wurden jedoch als nicht ausreichend angesehen, um die Verwendung der Beschneidung als bevölkerungsbasiertes Präventionsinstrument zu rechtfertigen.

Von 2005 bis 2007 lieferte eine Reihe randomisierter kontrollierter Studien, die in drei afrikanischen Ländern durchgeführt wurden, statistisch relevante Nachweise zur Unterstützung der Praxis.

• Im Kenia2.784 Männer im Alter zwischen 18 und 24 Jahren wurden für eine von der University of Illinois durchgeführte Studie rekrutiert. Die Studie wurde vorzeitig beendet, als bei der Verhinderung der HIV-Übertragung eine Beschneidung von 53% nachgewiesen wurde.
• Im Südafrika3.273 Männer zwischen 16 und 24 Jahren wurden in eine von der Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) finanzierte Studie aufgenommen. Die Studie wurde nach 17 Monaten beendet, nachdem die Zwischenergebnisse 60% weniger Infektionen in der beschnittenen Gruppe zeigten.
• Im Uganda4.996 Männer zwischen 15 und 49 Jahren wurden für einen von der John Hopkins Bloomberg School of Public Health durchgeführten Prozess rekrutiert. Die Studie wurde auch vorzeitig beendet, nachdem eine Wirksamkeit von 51% nachgewiesen wurde.

Während Metaanalysen die Ergebnisse im Zusammenhang mit der afrikanischen Epidemie weitgehend stützten, haben einige die Frage aufgeworfen, ob die Herausforderungen bei der Umsetzung - darunter die Verringerung des Kondomverbrauchs und die Verhaltensaufhebung - noch nicht vollständig angegangen wurden.

Mögliche biologische Mechanismen für eine reduzierte Übertragung

In einer Reihe von Studien der letzten Jahre wurde vermutet, dass das bakterielle Biom unter der Vorhaut die Ursache für das erhöhte Übertragungsrisiko bei nicht beschnittenen Männern sein kann. Untersuchungen zeigen, dass die dichte Bakterienpopulation die sogenannten Langerhans-Zellen auf der Hautoberfläche zu "Verrätern" zur eigenen Immunabwehr machen kann.

Normalerweise funktionieren Langerhans-Zellen, indem sie eindringende Mikroben einfangen und zu den Immunzellen (einschließlich CD4-Zellen) transportieren, wo sie zur Neutralisierung vorbereitet werden. Wenn jedoch die Bakterienlast steigt, wie dies unter der Vorhaut der Fall ist, kommt es zu einer Entzündungsreaktion, und die Langerhans-Zellen infizieren die Zellen tatsächlich mit den beleidigenden Mikroben, anstatt sie nur darzustellen.

Durch die Beschneidung des Penis können die anaeroben Bakterien unter der Vorhaut nicht gedeihen, wodurch die Entzündungsreaktion gemildert wird. Weitere Forschung kann zur Entwicklung von Mikrobiziden oder anderen nicht-chirurgischen Strategien zur Neutralisierung der Wirkung führen.

Programmwirksamkeit in Afrika

Die mathematische Modellierung durch die WHO, UNAIDS und das Südafrikanische Zentrum für epidemiologische Modellierung und Analyse (SACEMA) legt nahe, dass in einem Umfeld mit hoher Prävalenz, bei dem heterosexuelles Geschlecht der primäre Übertragungsweg ist, eine neue Infektion für jeden neu beschnittenen Mann abgewendet werden würde. Wenn 90% der Männer innerhalb dieser Bevölkerungsgruppen beschnitten werden, könnte theoretisch eine Verringerung der Infektionen bei Frauen um 35% bis 40% (aufgrund der niedrigeren Infektionsraten in der Bevölkerung) auftreten.

Wirtschaftlichkeitsanalysen haben gezeigt, dass durch die Abwendung dieser Infektionen die Belastung der Gesundheitssysteme erheblich reduziert werden kann. Eine Studie der Provinz Gauteng in Südafrika - bei der die Infektionsrate über 15% liegt - zeigte, dass die Kosten von 1.000 männlichen Beschneidungen (ca. 50.000 USD) allein mit antiretroviralen Medikamenten zu lebenslangen Kosteneinsparungen von über 3,5 Millionen USD führen könnten Arzt- und / oder Krankenhauskosten.

Einige haben jedoch argumentiert, die Berechnungen seien zu optimistisch, während eine (weithin diskutierte) Studie behauptet, dass die Implementierung von kostenlosen Kondomprogrammen 95-fach kostengünstiger ist als die Beschneidung von HIV-Infektionen.

Im Jahr 2013 genehmigte die WHO die Verwendung des Prepex, des ersten nicht chirurgischen Beschneidungsgerätes für Männer. Der flexible, elastische Ring erfordert keine Anästhesie und wird direkt an der Vorhaut befestigt, wodurch die Blutversorgung unterbrochen wird. In etwa einer Woche kann das tote Vorhautgewebe ohne offene Wunde oder Stiche entfernt werden. Diese neue Technologie soll die Anzahl der VMMCs bis 2020 um 27 Millionen erhöhen.

Ist Beschneidung als Prävention in den USA möglich?

Aus Sicht des öffentlichen Gesundheitswesens ist zu beachten, dass keine globale Einrichtung jemals die universelle Beschneidung von Männern als HIV-Präventionsoption empfohlen hat. Es gibt eindeutig entscheidende Unterschiede in der Dynamik der afrikanischen Epidemie gegenüber der entwickelten Welt, zumal über 60% der Neuinfektionen in den USA zu MSM gehören.

Darüber hinaus überwiegen die negativen Auswirkungen auf Frauen, die aufgrund biologischer und sozioökonomischer Faktoren bereits anfällig sind, den möglichen Nutzen einer umfassenden Umsetzung, selbst in Risikogemeinschaften, in denen heterosexuelle Prävalenzraten hoch sind. Einige glauben sogar, dass gezielte Botschaften rund um die Beschneidung einen unverhältnismäßig negativen Einfluss auf Gemeinschaften haben, in denen die Stigmatisierung bereits hoch ist und die Verwendung von Kondomen dauerhaft unter 50% sinkt.

Eine Reihe von Studien hat jedoch gezeigt, dass die Neugeborenen-Beschneidung das lebenslange Risiko eines heterosexuell erkrankten HIV bei Männern in den USA um bis zu 20% reduzieren kann. Im Jahr 2012 veröffentlichte die American Academy of Pediatrics eine aktualisierte Grundsatzerklärung, in der es heißt, dass "die gesundheitlichen Vorteile einer neugeborenen männlichen Beschneidung die Risiken überwiegen und dass die Vorteile des Verfahrens den Zugang zu diesem Verfahren für Familien rechtfertigen, die sich dafür entscheiden." Zu den aufgeführten Vorteilen zählten die Prävention von Harnwegsinfektionen, Peniskrebs und die Übertragung bestimmter sexuell übertragbarer Infektionen, einschließlich HIV.

Die meisten Ärzte und Gesundheitsbehörden nehmen eine unparteiische Haltung gegenüber der Beschneidung von erwachsenen Männern ein und betonen, dass sie das Risiko einer Übertragung von HIV über die Vagina und den Penis eher verringert als beseitigt. In den USA gibt es derzeit keine Empfehlungen für die Verwendung einer freiwilligen Beschneidung von Männern zur Verringerung des Übertragungsrisikos bei Männern.

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