Warum ist die Behandlung von HIV bei der Diagnose ein Muss?

Am 30. September 2015 überarbeitete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihre globalen HIV-Behandlungsrichtlinien, um die sofortige Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) zum Zeitpunkt der Diagnose zu empfehlen.

Bis vor kurzem gab es unter politischen Entscheidungsträgern und Forschern anhaltende Debatten darüber, ob ART sofort gestartet oder verzögert werden sollte, bis die Immunfunktion des Patienten eine bestimmte numerische Schwelle unterschreitet (gemessen am CD4-Wert der Person).

Befürworter von sofortiger ART wiesen auf Daten hin, die zeigten, dass eine frühzeitige Intervention den Langzeitschaden verringert hat, den HIV dem Immunsystem einer Person zufügen kann - Schäden, die das Risiko von Langzeiterkrankungen exponentiell erhöhen können. Die Kritiker warnten davor, dass es keine Belege dafür gibt, ob der Beginn einer ART oberhalb der derzeit empfohlenen Schwelle (CD4-Zählungen unter 500 Zellen / ml) einen wirklichen Wert für die Auswirkungen der Krankheit oder die Lebensdauer eines Patienten hat.

Durch die Änderung der WHO-Politik wird die Zahl der Menschen, die ART benötigen, von derzeit 15 Millionen bis zu einer weltweiten HIV-Bevölkerung von 37 Millionen mehr als verdoppelt.

START-Studie wandelt die globale HIV-Politik um

Am 27. Mai 2015 legten Wissenschaftler am Nationalen Institut für Allergien und Infektionskrankheiten (NIAID) die langjährige Debatte endgültig auf, indem sie die Studie "Strategisches Timing der antiretroviralen Behandlung (START)" aufgrund eines klaren Zeitraums mehr als ein Jahr zu früh beendeten Beweise dafür, dass die Behandlung bei der Diagnose unabhängig von der CD4-Zahl einen tiefgreifenden Nutzen für Patienten mit HIV hatte.

Die Studie, an der 4.685 HIV-infizierte Männer und Frauen ab 18 Jahren teilgenommen hatten, sollte Ende 2016 abgeschlossen werden, wurde jedoch vorzeitig beendet, als die Zwischenergebnisse eine bemerkenswerte Verringerung der Anzahl schwerer Erkrankungen um 53% zeigten die sofort behandelt wurden gegen diejenigen, deren verspätete ART.

Die Befunde waren für alle Studienzweige konsistent, ob Patienten aus Ländern mit hohem, niedrigem oder mittlerem Einkommen stammten.

Als Reaktion darauf gaben Wissenschaftler und politische Entscheidungsträger am 19. Juli 2015 eine offizielle Erklärung heraus, in der der Vancouver-Konsens als die sofortige Einleitung von ART bei allen Patienten gefordert wurde. In ihrer Erklärung umriss die Gruppe die Gründe, aus denen ART bei der Diagnose bessere Ergebnisse bei Patienten mit HIV erzielt hat.

Eine frühzeitige Behandlung verringert die Auswirkungen von Langzeitentzündungen

Vor der START-Studie waren viele Forscher vorsichtig mit der Behandlung von HIV bei der Diagnose, da die Sterblichkeitsraten für Patienten, die mit ART über CD4-Werten von 350 Zellen / ml begannen, im Wesentlichen die gleiche Lebenserwartung aufwiesen wie die allgemeine Bevölkerung. Warum, so argumentierten sie, sollten wir unvorhergesehene Behandlungskomplikationen riskieren, wenn bei höheren CD4-Zahlen kein zusätzlicher Nutzen hinsichtlich der Lebensverlängerung entsteht?

Allein aufgrund der Sterblichkeit mag dies ein faires Argument sein. In Bezug auf die tatsächliche Krankheit sprechen die Fakten jedoch anders.

Im Verlauf einer Infektion wird der Körper in Gegenwart eines infektiösen Erregers wie HIV entzündlich reagiert. Wenn sie nicht behandelt wird, kann die anhaltende, anhaltende Entzündung die Zellen und das Gewebe des Körpers irreparabel schädigen.

Da HIV eine chronische Erkrankung ist, kann selbst eine hartnäckige, minderwertige Entzündung eine vorzeitige Alterung der Zellen verursachen (bekannt als vorzeitige Seneszenz oder "Entzündung"), die für die höhere Rate an Herzkrankheiten und Krebs bei Menschen mit HIV verantwortlich ist. 15 Jahre früher als bei nicht infizierten Kollegen.

Sogar bei Menschen mit einer genetischen Resistenz gegen HIV - bekannt als "Elite-Controller" - führen die Auswirkungen chronischer Entzündungen zu weitaus schlechteren Ergebnissen und zu einer höheren Krankheitsrate im Vergleich zu Personen mit ART mit vollständig unterdrückten Viren.

Einfach ausgedrückt: Indem Sie eine Person in den frühesten Infektionsstadien auf ART setzen, ersparen Sie dieser Person die unnötige Auswirkung einer Entzündung, die mit einer unbehandelten Krankheit einhergeht. Das Verzögern erlaubt es nur, dass die Entzündung zwischen 5-10 Jahren andauert.

Neuere Medikamente bieten niedrigere Toxizität und verbesserte Widerstandsfähigkeit

Viele Bedenken im Zusammenhang mit der langfristigen Medikamentenexposition stützten sich auf Erfahrungen mit antiretroviralen Medikamenten früherer Generationen, bei denen der verbreitete Konsum häufig zu unvorhergesehenen negativen Auswirkungen auf den Patienten führte.

Medikamente wie Stavudin zum Beispiel verursachten bei Patienten eine hohe Rate an Arzneimitteltoxizitäten, von der Lipodystophie (die unansehnliche Umverteilung des Körperfetts) über die Neuropathie (die schmerzhafte Schädigung der Nervenzellen) bis hin zur Laktatazidose (möglicherweise lebensbedrohlich) Aufbau von Milchsäure).

In ähnlicher Weise hatten viele der früheren antiretroviralen Wirkstoffe schlechte Resistenzprofile. Die Verwendung von Nevirapin bei der Monotherapie - zum Beispiel eine kurzlebige Praxis im Jahr 2002, um die Übertragung von Mutter zu Kind zu verhindern - führte zu hohen Nevirapin-Resistenzen, manchmal nach einer Einzeldosis.

Diese Bedenken wurden mit Medikamenten neuerer Generation weitgehend gemildert, die nicht nur niedrigere Nebenwirkungsprofile, sondern auch weitaus geringere Pillenbelastungen und mehr "Verzeihung" bieten (d. H. Die Fähigkeit, therapeutische Wirkstoffspiegel aufrechtzuerhalten, selbst wenn Dosen fehlen).

Darüber hinaus wurden die Befürchtungen hinsichtlich einer Resistenz gegen übertragene Medikamente - die Weitergabe von Widerstand von einer Person zur nächsten - weitgehend aufgehoben. Aktuelle Daten der Weltgesundheitsorganisation legen nahe, dass in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen eine Transmissionsresistenz von etwa 7% besteht (etwa die Hälfte von denen, die in den USA und in Europa beobachtet wurden).

In Ländern mit höherem Einkommen wird die Resistenz gegen übertragbare Medikamente häufiger mit den Medikamenten früherer Generationen in Verbindung gebracht, die 10-15 Jahre früher in diese Bevölkerungsgruppen eingeführt wurden als in den meisten Entwicklungsländern.

Ähnliche Studien haben gezeigt, dass die HIV-Virulenz in Ländern mit niedrigem Einkommen, in denen die Hauptlast von Infektionen bekannt ist, weitaus geringer ist, was zum großen Teil auf die Tatsache zurückzuführen ist, dass im Vergleich zu den USA und Europa weitaus weniger Menschen in Behandlung waren.

Behandlung bei Diagnose kann die Ausbreitung von HIV reduzieren

Die Behandlung als Prävention (TasP) ist eine präventive Strategie, die darauf abzielt, die sogenannte "Community-Viruslast" zu reduzieren, indem eine Bevölkerungsgruppe auf ART gesetzt wird. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung erheblich verringert, da mehr Menschen in der Lage sind, die virale Aktivität vollständig zu unterdrücken.

Die Strategie wird weitgehend durch Beweise aus San Francisco gestützt, einer Stadt, deren HIV-Infektionen zwischen 2006 und 2008 um 30-33% zurückgegangen waren, da zahlreiche antiretrovirale Medikamente eingesetzt wurden. Basierend auf diesen Ergebnissen führten Stadtbeamte Anfang 2010 eine Politik der ART zur Diagnose ein.

Eine Studie aus dem Jahr 2015 aus der chinesischen Provinz Henan zeigte, dass das Übertragungsrisiko bei serodiskordanten Paaren (dh einem HIV-positiven Partner und einem HIV-negativen Partner) von 2006 bis 2009 um fast 67% gesunken ist HIV-infizierte Partner wurden auf ART gesetzt.

Bei der Umsetzung einer globalen ART-Diagnosepolitik glauben die meisten Gesundheitsbeauftragten, dass ähnliche Fortschritte auch in Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz wie Südafrika erzielt werden könnten, wo die Infektionsraten trotz steigender ART-Einschreibungen weiter steigen.

Ob globale Behörden diese Ziele angesichts stagnierender finanzieller Beiträge der wohlhabenderen G8-Staaten erreichen können, ist eine ganz andere Sache. Mit mehr als 35 Millionen Menschen, die sich heute mit HIV infiziert haben, und etwa 13 Millionen bei ART, ist die Ausweitung der Behandlung in Ländern, in denen Gesundheitsinfrastrukturen im besten Fall oft unsicher sind, eine größere Herausforderung.