Eine Erklärung des stationären vs. des Beobachtungsstatus

Krankenkassen, Medicare und Krankenhäuser suchen immer nach Möglichkeiten, Geld zu sparen. Wenn Sie den Beobachtungsstatus mithilfe von Beobachtungsrichtlinien zuweisen, sparen Sie Geld, können aber letztendlich mehr Kosten verursachen.

Wenn Sie in ein Krankenhaus eingeliefert werden, ist es für Sie aus finanzieller Sicht wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder den Beobachtungsstatus angenommen haben. Deshalb ist es wichtig, was zu tun ist.

Was ist Beobachtungsstatus?

Wenn Sie in ein Krankenhaus eingeliefert werden, haben Sie entweder den Status eines stationären oder des Beobachtungsstatus. Sie haben den Status eines stationären Patienten, wenn Sie schwerwiegende Probleme haben, die eine hoch technische, fachkundige Betreuung erfordern

Sie erhalten den Beobachtungsstatus, wenn Sie nicht krank genug sind, um eine stationäre Aufnahme zu verlangen, aber zu krank sind, um sich in Ihrem Arzt behandeln zu lassen. Oder Sie werden möglicherweise dem Beobachtungsstatus zugewiesen, wenn die Ärzte nicht genau wissen, wie krank Sie sind. Sie können Sie im Krankenhaus beobachten und machen Sie stationär, wenn Sie krank werden, oder lassen Sie Sie nach Hause, wenn es Ihnen besser geht.

Woher weiß ich, ob mir ein Beobachtungsstatus oder ein stationärer Status zugewiesen wurde?

Da es sich bei Beobachtungspatienten um eine Art ambulanter Patienten handelt, verfügen einige Krankenhäuser über einen speziellen Beobachtungsbereich oder einen Krankenflügel für ihre Beobachtungspatienten. Viele Krankenhäuser stellen ihre Beobachtungspatienten jedoch in die gleichen Räume wie ihre stationären Patienten.

Dies macht es Ihnen schwer zu sagen, ob Sie ein stationärer oder ein Beobachtungspatient sind. Sie können nicht davon ausgehen, dass Sie stationär sind, nur weil Sie sich in einem normalen Krankenhauszimmer oder in einem Krankenhausbett befinden und nicht auf einer Trage.

Sie können auch nicht davon ausgehen, dass Sie seit einigen Tagen im Krankenhaus stationär sind. Obwohl die Beobachtung für kurze Zeiträume gedacht ist, funktioniert sie nicht immer so.

Wie wird mein Beobachtungs- oder stationärer Status zugewiesen?

Krankenhäuser und Ärzte weisen Sie nicht einfach dem einen oder anderen Status zu, weil sie sich danach fühlen, weil ein Status besser erscheint oder weil Sie darum bitten, einem bestimmten Status zugewiesen zu werden. Stattdessen gibt es im Medicare Benefit Policy Manual veröffentlichte nationale Richtlinien zur Bestimmung, wer dem stationären Status zugeordnet ist und wer dem Beobachtungsstatus zugewiesen ist.

Diese Richtlinien sind vage und dennoch komplex und können sich jedes Jahr ändern. Daher nutzen die meisten Krankenhäuser und Versicherungen einen Service, der Kriterien veröffentlicht, anhand derer sie die Richtlinien auf jeden Patienten anwenden können.

Diese stationären und Beobachtungsrichtlinien betreffen in der Regel zwei verschiedene Arten von Kriterien. Das erste Kriterium ist die Schwere Ihrer Krankheit: Sind Sie krank genug, um stationär aufgenommen zu werden?

Das zweite Kriterium ist die Intensität der Dienstleistungen, die Sie benötigen: Ist die Behandlung, die Sie benötigen, so intensiv oder schwierig genug, dass ein Krankenhaus der einzige Ort ist, an dem Sie diese Behandlung sicher erhalten können? Jeder Kriteriumspunkt verfügt über eine ganze Reihe sehr spezifischer Bewertungspunkte, zu denen unter anderem Bluttestergebnisse, Röntgenbefunde, Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und die verschriebenen Arten von Behandlungen gehören können.

Wenn Sie in ein Krankenhaus eingeliefert werden, wertet der Fallmanager oder die Krankenschwester des Krankenhauses Ihren Fall aus und vergleicht die Ergebnisse Ihres Arztes, Ihre Diagnose, die Ergebnisse Ihrer Tests und Studien sowie Ihre verschriebene Behandlung mit den Richtlinien.Er oder sie wird diese Richtlinien dann verwenden, um Ihrem Arzt zu helfen, Ihnen entweder den Beobachtungsstatus oder den stationären Status zuzuweisen.

Warum sollte der Beobachtungsstatus oder der stationäre Status für mich von Bedeutung sein?

Wenn Sie stationär sind, aber Medicare oder Ihre Krankenkasse feststellt, dass Ihnen der Beobachtungsstatus zugewiesen werden sollte, kann es den gesamten stationären Krankenhausaufenthalt verweigern. Sie werden dies wahrscheinlich nicht erfahren, bis das Krankenhaus die Beschwerde eingereicht hat und von der Versicherungsgesellschaft Wochen oder sogar Monate nach Ihrem Krankenhausaufenthalt abgelehnt wurde.

Die Zentren für Medicare und Medicaid Services beauftragen Unternehmen mit der Durchsuchung von Krankenhausaufzeichnungen der Medicare-Patienten, um stationäre Aufnahmen zu finden, die möglicherweise im Beobachtungsstatus behandelt wurden. Dies geschieht Monate oder sogar Jahre danach. Dann nimmt Medicare das Geld zurück, das das Krankenhaus für diese Aufnahme bezahlt hat.

Krankenhäuser versuchen, die Richtlinien genau zu befolgen, da dies die einfachste und am allgemeinsten akzeptierte Methode ist, um zu begründen, warum sie Ihnen diesen Status zugewiesen haben. Wenn Ihre Krankenkasse oder Medicare beispielsweise Ihren Antrag ablehnt, weil Sie festgestellt haben, dass Sie den Beobachtungsstatus und nicht den stationären Status hätten haben sollen, bekämpft das Krankenhaus diese Ablehnung, indem Sie zeigen, dass Sie die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den Ihnen zugewiesenen Status erfüllen. Wenn das Krankenhaus die Richtlinien nicht genau befolgt, besteht die Gefahr, dass es abgelehnt wird.

Wenn Sie jedoch eher dem Beobachtungsstatus als dem stationären Status zugewiesen werden, obwohl Ihr Versicherer Ihre Forderung wahrscheinlich nicht vollständig ablehnt, könnten Sie dennoch einen finanziellen Schaden erleiden. Normalerweise ist Ihr Kostenanteil für ambulante Leistungen höher als Ihr Kostenanteil für stationäre Aufnahmen.

Da es sich bei Beobachtungspatienten um eine Art ambulanter Patienten handelt, fallen ihre Rechnungen unter Medicare Part B oder den ambulanten Leistungen der Krankenversicherung, nicht unter Medicare Part A oder dem Teil des Krankenhausaufenthalts ihrer Krankenversicherung. Die ambulante Deckung kann höhere Mitversicherungsraten haben als die stationäre Deckung (dies gilt insbesondere für Medicare, da Teil B eine Mitversicherung ohne Selbstbehalt hat, es sei denn, Sie haben einen Medigap-Plan oder einen Medicare-Vorteil). Am Ende zahlen Sie möglicherweise einen größeren Teil der Rechnung für Beobachtungsdienste als Sie für stationäre Leistungen bezahlt hätten.

Wenn Sie sich auf Medicare befinden, kostet Sie der Beobachtungsstatus mehr, wenn Sie nach einem Krankenhausaufenthalt zur Rehabilitation in ein Pflegeheim gehen müssen. Medicare zahlt in der Regel für kurze Zeit Leistungen wie die Physiotherapie in einem Pflegeheim. Sie haben jedoch nur dann Anspruch auf diese Leistung, wenn Sie drei Tage lang stationär waren. Wenn Sie sich drei Tage im Beobachtungsstatus befinden, sind Sie nicht qualifiziert.

Das bedeutet, dass Sie die gesamte Rechnung für das Pflegeheim und seine Reha-Dienste selbst bezahlen müssen. Sie können damit rechnen, dass diese Rechnung mehrere tausend Dollar beträgt.

Zwei-Mitternacht-Regel

Im Jahr 2013 veröffentlichten die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) eine Leitlinie, die "Zwei-Mitternachts-Regel" genannt wird. Diese hilft dabei zu ermitteln, welche Patienten stationär aufgenommen und unter Medicare Teil A (Krankenhausaufenthalt) und nicht Teil B (ambulant) behandelt werden sollten). Die Regel besagt, dass, wenn der aufnehmende Arzt erwartet, dass sich der Patient für einen Zeitraum von mindestens zwei Mitternacht im Krankenhaus aufhalten muss, die Behandlung nach Medicare, Teil A, abrechenbar ist.

Im Jahr 2015 hat CMS die Zwei-Mitternacht-Regel aktualisiert, um mehr Flexibilität für die Einzelfallbestimmungen zu bieten. Die neuen Richtlinien fordern im Allgemeinen immer noch einen Krankenhausaufenthalt, der mindestens zwei Mitternächte umfasst, bevor Medicare Part A Anwendung findet, aber sie lassen auch Spielraum für ärztliche Diskretion. Wenn der Arzt der Meinung ist, dass die Behandlung des Patienten eine stationäre Aufnahme rechtfertigt, selbst wenn erwartet wird, dass der Krankenhausaufenthalt weniger als zwei Mitternacht dauert, kann der Arzt trotzdem entscheiden, den Patienten stationär zuzulassen.

Soll ich für den stationären Status kämpfen oder mich für den Beobachtungsstatus entscheiden?

Obwohl es frustrierend ist, geht es nicht so sehr darum, sich für den Beobachtungsstatus zu entscheiden oder für den stationären Status zu kämpfen, es geht darum, sicherzustellen, dass Sie sich im richtigen Status befinden, und zu verstehen, was dies für Ihr Budget bedeutet.

Wenn Sie verlangen, sich in einen stationären Status umwandeln zu lassen, wenn Sie tatsächlich die Kriterien für den Beobachtungsstatus erfüllen, könnte dies den Anschein haben, als könnten Sie Geld sparen, wenn Ihre Mitversicherungskosten für die ambulante Pflege (Beobachtungsstatus) höher sind Wenn Sie auf Medicare sind und danach eine Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung benötigen. Denken Sie jedoch daran, dass Ihre Krankenkasse die Zahlung der Krankenhausrechnung ablehnen kann, wenn sie feststellt, dass Sie nicht ordnungsgemäß dem stationären Status zugewiesen wurden. Weder Sie noch das Krankenhaus werden die Ablehnung der Behauptung wahrscheinlich abwehren, da Sie die Richtlinien für den stationären Status nicht einhalten.

Das heißt, es ist ratsam zu fragen, welche spezifischen Richtlinien verwendet wurden, um zu entscheiden, ob Sie den Beobachtungsstatus haben sollten und nicht den Status eines stationären Patienten. Sie können auch fragen, welche Arten von Behandlungen, Testergebnissen oder Symptomen Sie für den stationären Status mit derselben Diagnose qualifiziert haben. Erwägen Sie außerdem, mit einem Mitarbeiter der Abrechnungsstelle zu sprechen, der Ihre Out-of-Pocket-Kosten abschätzen kann, unabhängig davon, ob Sie sich im Beobachtungsstatus befinden oder stationär sind.

Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, können Sie die Erlaubnis erteilen, dass ein vertrautes Familienmitglied, ein Freund oder ein Befürworter der Patienten diese Fragen an Sie stellt und die Antworten verfolgt.