Krankenversicherung angemessene und übliche Gebühr

Wenn Sie mit einer Krankenversicherung zu tun haben, ist ein Begriff, auf den Sie möglicherweise stoßen, eine angemessene und übliche Gebühr. Es ist wichtig zu verstehen, was eine angemessene und übliche Gebühr ist und wie sich dies auf den Betrag auswirkt, den Sie für Ihre Pflege bezahlen.

Überblick

Eine angemessene und übliche Gebühr ist der Geldbetrag, den eine bestimmte Krankenkasse (oder ein selbstversicherter Krankenplan) als den normalen oder akzeptablen Zahlungsbereich für einen bestimmten Gesundheitsdienst oder ein bestimmtes medizinisches Verfahren feststellt. Angemessene und übliche Gebühren fallen in bestimmten geografischen Gebieten an, und die genaue Anzahl dieser Gebühren hängt vom Ort der Dienstleistung ab.

Ein Versicherer prüft die durchschnittliche Gebühr, die alle Gesundheitsdienstleister in einem bestimmten Gebiet für eine bestimmte Leistung berechnen, und berechnet die angemessene und übliche Gebühr auf diesen Betrag. In der Regel zahlt der Versicherer nicht mehr als die angemessene und übliche Gebühr für eine bestimmte Dienstleistung, unabhängig davon, wie viel der Arzt bezahlt.

Managed Care-Pläne: Angemessene und übliche Gebühren für Out-of-Network-Pflege

Nahezu alle Gesundheitspläne sind heutzutage verwaltete Pflegepläne (HMOs, PPOs, EPOs oder POS-Pläne). In verwalteten Pflegeplänen müssen sie sich keine Sorgen darüber machen, welcher Betrag für vernünftig und üblich gehalten wird, solange die Patienten im Anbieternetz des Gesundheitsplans bleiben. Stattdessen hat die Versicherungsgesellschaft mit dem Anbieter einen Tarif ausgehandelt. Dieser ausgehandelte Zinssatz ähnelt einem angemessenen und üblichen Zinssatz, mit der Ausnahme, dass er von Anbieter zu Anbieter variiert, selbst innerhalb desselben geografischen Gebiets und für dasselbe Versicherungsunternehmen. Dies liegt daran, dass andere Faktoren bei der Festlegung der ausgehandelten Rate eine Rolle spielen, einschließlich des Geschäftsvolumens, das die Versicherungsgesellschaft an den Anbieter senden soll, und die Erfolgsbilanz des Anbieters.

Wenn ein Patient in einem verwalteten Pflegeplan eine Behandlung von einem medizinischen Betreuer im Netzwerk erhält, basiert der Betrag, den der Patient zahlen muss, auf dem ausgehandelten Tarif und ist durch den Betrag des Selbstbehalts, des Copay, der Mitversicherung oder des Out-of-Betrags begrenzt -Taschenmaximum.

Wenn der Plan des Patienten jedoch die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt (normalerweise nur POS-Pläne und PPOs), wird die angemessene und übliche Gebühr anfallen, wenn der Patient das Netzwerk verlässt. Dies liegt daran, dass der Out-of-Network-Anbieter keine Verträge mit der Versicherungsgesellschaft unterzeichnet hat und daher kein Tarif ausgehandelt wird.

Einige Beispiele zeigen, wie das funktioniert

Dinesh hat einen hohen Selbstbehalt (HDHP) mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD und einem PPO-Netzwerk. Sein Gesundheitsplan zahlt nur für die Vorsorge vor dem Selbstbehalt. Er geht zu einem In-Network-Arzt, der 300 US-Dollar für die Pflege von Dinesh berechnet. Aber die Krankenversicherung von Dinesh und sein Arzt haben bereits einen ausgehandelten Preis von 220 US-Dollar für diesen Service festgelegt. Also schreibt der Arzt die anderen 80 Dollar ab und Dinesh muss 220 Dollar zahlen, die für seinen Selbstbehalt angerechnet werden.

Nehmen wir an, Dinesh hat im Laufe des Jahres einen großen Anspruch und erfüllt seinen vollen Selbstbehalt. Zu diesem Zeitpunkt fängt sein Gesundheitsplan an, 80 Prozent seiner Kosten im Netzwerk und 60 Prozent seiner Kosten außerhalb des Netzwerks zu zahlen. Dann beschließt er, einen Arzt aufzusuchen, der sich nicht im Netzwerk seines Gesundheitsplans befindet. Sein Versicherer zahlt 60 Prozent - aber das bedeutet nicht, dass sie 60 Prozent der Arztgebühren außerhalb des Netzwerks zahlen. Stattdessen zahlen sie 60 Prozent des angemessenen und üblichen Betrags.

Wenn der Arzt also 500 Dollar berechnet, aber der Versicherer von Dinesh feststellt, dass der angemessene und übliche Betrag nur 350 Dollar beträgt, wird sein Gesundheitsplan 210 Dollar zahlen, was 60 Prozent von 350 Dollar ist. Die Ärztin erwartet jedoch immer noch die vollen 500 Dollar, da sie keinen Vertrag unterschrieben hat, in dem sie einem niedrigeren Preis zustimmt. Nachdem der Versicherer von Dinesh 210 US-Dollar gezahlt hat, kann der Arzt Dinesh für die anderen 290 US-Dollar in Rechnung stellen. Im Gegensatz zu einem Arzt im Netzwerk, der den Betrag der Gebühr über dem für das Netzwerk ausgehandelten Tarif abschreiben muss, ist ein Out-of-Network-Anbieter nicht verpflichtet, einen Betrag oberhalb des angemessenen und üblichen Betrags abzuschreiben. Beachten Sie, dass einige Bundesstaaten Regeln eingeführt haben, um die Verbraucher vor einer "Überraschungs" -Saldo-Abrechnung zu schützen, die auftritt, wenn ein Patient in ein Krankenhaus im Netzwerk geht, dann aber von einem Out-of-Network-Anbieter behandelt wird, während er sich im Netzwerk befindet Einrichtung.

Entschädigungspläne: Angemessene und übliche Gebühren gelten, aber nur sehr wenige Menschen haben diese Pläne

Laut der von der Kaiser Family Foundation durchgeführten Analyse der von Arbeitgebern gesponserten Gesundheitspläne von 2017 haben weniger als 1 Prozent der versicherten Angestellten traditionelle Entschädigungspläne - fast jeder hat stattdessen die Pflegeversicherung übernommen (dies hat sich in den letzten Jahrzehnten geändert; die Krankenversicherung sich für verwaltete Pflege entscheidet, um die Kosten zu senken und die Patientenergebnisse zu verbessern).

Traditionelle Entschädigungspläne funktionieren jedoch anders.Sie haben keine Anbieternetzwerke, daher gibt es auch keine ausgehandelten Netzwerkpreise. Teilnehmer können jeden Arzt sehen, den sie auswählen, und nachdem der Patient den Selbstbehalt bezahlt hat, zahlt der Entschädigungsplan normalerweise einen bestimmten Prozentsatz der Kosten. Der Entschädigungsplan zahlt jedoch einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Kosten und nicht einen Prozentsatz des Betrags, den der ärztliche Dienstleister in Rechnung stellt. Sie können sich das ähnlich wie das oben beschriebene Out-of-Network-Szenario vorstellen, da jeder Arzt mit einem Entschädigungsplan außerhalb des Netzwerks ist.

Wie bei Out-of-Network-Anbietern, bei denen Patienten Versorgungspläne verwaltet haben, ist ein Patient mit Entschädigungsdeckungen für die Kosten des Arztes verantwortlich, die über dem Betrag liegen, den die Versicherungsgesellschaft bezahlt. Der Arzt ist nicht verpflichtet, die angemessenen und üblichen Gebühren als vollständige Zahlung zu akzeptieren, und er kann dem Patienten eine Rechnung für die verbleibenden Beträge schicken, nachdem der Entschädigungsplan ihren Teil bezahlt hat. Patienten können in diesem Fall direkt mit dem medizinischen Leistungserbringer verhandeln. Bei einigen Patienten wird die Gesamtrechnung reduziert, wenn der Patient beispielsweise Bargeld zahlt oder sich bereit erklärt, ein Zahlungsspiel einzurichten.

Zahnmedizinische Verfahren

Entschädigungspläne sind für die Zahnversicherung häufiger als für die Krankenversicherung, aber die meisten Zahnversicherer nutzen heute Managed Care-Netzwerke, und Entschädigungspläne machen nur einen kleinen Teil der Gesamtsumme aus.

Wie bei einem Entschädigungs-Krankenversicherungsplan oder einer Pflege außerhalb des Netzwerks im Rahmen eines PPO- oder POS-Krankenversicherungsplans erfolgt die Deckung der zahnärztlichen Entschädigungszahlungen auf angemessenen und üblichen Gebühren. Der Plan hat in der Regel einen Selbstbehalt und zahlt dann einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr für eine bestimmte Zahnbehandlung. Der Patient ist für die Zahlung der restlichen Zahnarztgebühr verantwortlich.

Wenn angemessene und übliche Gebühren verwendet werden, müssen Sie möglicherweise die Rückerstattung Ihres Versicherers verlangen

Wenn in Ihrem Gesundheitsplan angemessene und übliche Gebühren verwendet werden (im Gegensatz zu einer für ein Netzwerk ausgehandelten Gebühr), bedeutet dies, dass zwischen Ihrem Gesundheitsplan und dem von Ihnen verwendeten medizinischen Anbieter keine Netzwerkvereinbarung besteht. Dies liegt entweder daran, dass Sie sich außerhalb des Netzwerks Ihres Plans befinden, oder weil Sie einen Entschädigungsplan haben (denken Sie daran, dass Sie einen Gesundheitsplan haben, der die Pflege außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht abdeckt, was im Allgemeinen der Fall ist.) Bei HMOs und EPOs müssen Sie die volle Rechnung bezahlen, wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks befinden. Angemessene und übliche Gebühren werden nicht berücksichtigt, da Ihr Versicherer nichts bezahlt.

Wenn der Arzt keine Vereinbarung mit Ihrem Versicherer getroffen hat, ist er möglicherweise nicht bereit, die Rechnung an Ihren Versicherer zu senden. Sie können stattdessen von Ihnen verlangen, dass Sie sie in voller Höhe bezahlen (beachten Sie, dass dies das ist, was sie verlangen - nicht die angemessene und übliche Gebühr), und fordern Sie dann eine Erstattung von Ihrer Versicherungsgesellschaft an.

Wenn Sie medizinische Versorgung bei einem Anbieter erhalten, der keine vertragliche Vereinbarung mit Ihrer Versicherungsgesellschaft hat, sollten Sie sich vorher klar machen, wie die Abrechnung funktioniert. Wenn Sie die vollständige Rechnung bezahlen und dann eine teilweise Rückerstattung von Ihrem Versicherer verlangen müssen, kann der Arzt Ihnen einen Teil davon vorab bezahlen lassen und dann den Rest abwarten, bis Sie die Rückerstattung von Ihrem Versicherer erhalten. Aber auch dies sollten Sie im Voraus klären, damit Sie und Ihre medizinischen Dienstleister auf der gleichen Seite sind.

Auch bekannt als: Eine angemessene und übliche Gebühr wird üblicherweise auch als übliche Gebühr, angemessene Gebühr und gewöhnliche Gebühr bezeichnet.