Wie funktioniert die vorherige Autorisierung?

Eine vorherige Genehmigung ist eine Voraussetzung dafür, dass Ihr Arzt die Genehmigung Ihres Arztes einholt Vor Verschreiben eines bestimmten Medikaments für Sie oder zur Durchführung einer bestimmten Operation. Ohne diese vorherige Genehmigung kann es sein, dass Ihre Krankenversicherung Ihre Medikamente oder Ihren Betrieb nicht abdeckt oder dafür bezahlt, so dass Sie die Kosten ganz oder teilweise selbst tragen müssen.

Warum benötigen Krankenversicherer eine vorherige Genehmigung?

Es gibt mehrere Gründe, warum eine Krankenversicherung eine vorherige Genehmigung benötigt. Ihre Krankenkasse verwendet eine vorherige Genehmigungspflicht, um die Gesundheitskosten in Schach zu halten. Es möchte sicherstellen, dass:

• Der von Ihnen gewünschte Dienst oder Medikament ist aus medizinischer Sicht wirklich notwendig.
• Der Dienst oder das Medikament folgt den aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie sich befassen.
• Das Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption für Ihre Erkrankung. Zum Beispiel behandeln Droge C (billig) und Droge E (teuer) beide Ihren Zustand. Wenn Ihr Arzt Arzneimittel E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Arzneimittel C nicht so gut funktioniert. Wenn Sie nachweisen können, dass Arzneimittel E eine bessere Option ist, kann es vorautorisiert werden. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Arzneimittel E gegenüber dem billigeren Arzneimittel C ausgewählt wurde, kann es sein, dass Ihr Gesundheitsplan die Zulassung von Arzneimittel E ablehnt.
• Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten an Ihrer Pflege beteiligt sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt einen Brust-CT-Scan bestellen, ohne zu wissen, dass Sie vor zwei Wochen einen Brust-CT von Ihrem Krebsarzt bestellt hatten. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan nicht vorautorisieren, bis er sicherstellt, dass Ihr Lungenarzt den vor zwei Wochen durchgeführten Scan gesehen hat und der Ansicht ist, dass ein zusätzlicher Scan erforderlich ist.

• Ein laufender oder wiederkehrender Service hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie zum Beispiel seit drei Monaten eine Physiotherapie haben und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie tatsächlich? Wenn Sie langsame, messbare Fortschritte machen, können die zusätzlichen drei Monate durchaus vorautorisiert werden. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder sich der PT tatsächlich schlechter fühlt, kann Ihr Gesundheitsplan keine weiteren PT-Sitzungen zulassen, bis er mit Ihrem Arzt spricht, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate nachdenkt PT wird dir helfen.

Tatsächlich ist eine Vorabgenehmigungspflicht eine Möglichkeit, die Gesundheitsversorgung zu rationieren. Ihr Gesundheitsplan rationiert den bezahlten Zugang zu teuren Medikamenten und Dienstleistungen und stellt sicher, dass nur die Personen, die diese Medikamente oder Dienstleistungen erhalten, die Personen sind, für die die Droge oder die Dienstleistung geeignet ist.

Die ACA (Obamacare) und vorherige Genehmigung

Das Affordable Care Act, das 2010 in Kraft trat (und der Aufhebung und Ersetzung im Rahmen der Trump-Administration droht), ermöglicht es den Versicherern im Wesentlichen, die vorherige Genehmigung als Mittel zur Kostenkontrolle zu nutzen und sicherzustellen, dass die Patienten effektiv behandelt werden.

Es untersagt jedoch nicht für Großväter bestimmte Gesundheitspläne, dass eine vorherige Genehmigung für einen OB-GYN erforderlich ist, und Patienten können ihren eigenen Hausarzt (einschließlich Kinderärzte oder OB-GYNs) auswählen. Es verbietet außerdem, dass Gesundheitspläne eine vorherige Genehmigung für die Notfallversorgung in einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks erfordern.

Aktualisiert von Louise Norris.