Deckt Ihre Krankenversicherung Ihr Verfahren ab?

Wie können Sie sicherstellen, dass die von mir benötigte Behandlung durch meine Krankenversicherung abgedeckt wird? Kennen Sie Ihre Versicherungspolice, verstehen Sie Ihre Möglichkeiten und sprechen Sie mit Ihrem Arzt.

"Die Leute machen die Annahme, wenn der Arzt es befiehlt, wird es abgedeckt sein", sagt J.P. Wieske vom Council for Affordable Insurance, einer Lobbygruppe der Versicherungsbranche.

Ärzte betrachten Ihren Zustand jedoch aus medizinischer Sicht, nicht aus versicherungspolitischer Sicht. Da sie Patienten mit einer Vielzahl von Versicherern sehen, wissen sie oft nicht, welche Deckung von einem bestimmten Unternehmen oder Plan bereitgestellt wird, wie es Patienten sind - oder sollten.

Die Versicherungspolicen sind auf eine breite Bevölkerung ausgerichtet, so dass die abgedeckten Artikel auf medizinischen Standardverfahren für den durchschnittlichen Patienten basieren. Patienten haben jedoch mehr Alternativen - und mehr Erfolge -, wenn es darum geht, Kosten und Nutzen der Gesundheitsversorgung zu verhandeln, als viele erkennen.

Auswirkungen des Affordable Care Act auf die Abdeckung

Das im Jahr 2010 verabschiedete Affordable Care Act (das größtenteils 2014 umgesetzt wurde) hat grundlegende Änderungen in Bezug auf den Krankenversicherungsschutz vorgenommen, insbesondere in den Märkten für Einzelpersonen und kleine Gruppen.

Nach den neuen Regeln können Gesundheitspläne keine bereits bestehenden Bedingungen ausschließen oder auf bereits bestehende Bedingungen warten (beachten Sie, dass diese Regel nicht für Großmutter oder Großvater gilt) individuellen Markt Pläne - die Art, die Sie selbst kaufen, anstatt von einem Arbeitgeber zu bekommen - aber seit März 2010 kann sich niemand mehr für einen individuell abgestimmten Marktplan oder seit Ende 2013 für einen individuell gestalteten Marktplan entscheiden.

Wenn Sie sich also in den Plan Ihres Arbeitgebers einschreiben oder einen neuen Plan auf dem jeweiligen Markt erwerben, müssen Sie sich keine Sorgen mehr machen, dass Sie eine Wartezeit oder einen Ausschluss für Ihren bereits bestehenden Zustand haben.

Darüber hinaus müssen alle Nicht-Großvater-Pläne eine umfassende (aber spezifische) Liste der vorbeugenden Maßnahmen ohne Kostenbeteiligung abdecken (dh, Sie müssen nichts anderes als Ihre Prämien zahlen), und alle Nicht-Großväter, Großmütterliche Einzel- und Kleingruppenpläne müssen auch die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken, wobei die Deckung nicht in Dollar begrenzt ist.

Bei allen Plänen, einschließlich der Pläne für Großväter, ist es untersagt, lebenslängliche Leistungsmaxima auf wesentliche gesundheitliche Vorteile anzuwenden. Pläne für große Gruppen müssen keine wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, und Großvater- oder Großmutter-Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen sind ebenfalls nicht erforderlich. Aber insoweit sie tun Sie können Ihre Deckung aufgrund eines lebenslangen Leistungslimits nicht zu einem bestimmten Zeitpunkt abschneiden (Großväter können dies noch tun.) jährlich Leistungskappen für wesentliche gesundheitliche Vorteile).

Alle diese Bestimmungen haben dazu beigetragen, dass die Betroffenen weniger Anspruch auf Ablehnung haben als in der Vergangenheit. Aber keine Politik deckt alles ab. Versicherer lehnen vorherige Genehmigungsanträge immer noch ab und werden weiterhin abgelehnt. Letztlich müssen wir alle dafür sorgen, dass wir verstehen, was unsere Police abdeckt, was sie nicht abdeckt und wie man Einspruch erhebt, wenn ein Versicherer etwas nicht abdeckt.

Was tun, wenn eine Prozedur oder ein Test nicht abgedeckt ist

Fragen Sie nach Alternativen: Ist ein ähnlicher Test oder eine ähnliche Behandlung, die von Ihrer Versicherung abgedeckt ist, genauso effektiv wie eine, die es nicht ist?

Sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis: Wenn Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen, weil das Verfahren nicht von Ihrem Versicherer abgedeckt wird, wenden Sie sich an Ihren Arzt, um zu erfahren, ob Sie einen Rabatt erhalten. Sie sprechen normalerweise besser mit einem Büroleiter oder Sozialarbeiter als mit dem medizinischen Dienstleister. Der Erfolg ist sogar noch wahrscheinlicher, wenn Sie mit jemandem persönlich sprechen und nicht telefonieren und in der ersten Runde keine Antwort erhalten, so die National Endowment for Financial Education.

Appell an den Versicherer: Fragen Sie Ihren Arzt nach den medizinischen Codes der empfohlenen Verfahren und untersuchen Sie den Einspruchsprozess Ihres Versicherungsunternehmens. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht grandfathered ist (dh er war nach dem 23. März 2010 in Kraft getreten), verlangt der Affordable Care Act, dass er die neuen Regeln für einen internen und externen Überprüfungsprozess einhält.

Untersuchen Sie klinische Studien: Wenn Sie sich für eine klinische Studie bewerben, übernehmen die Sponsoren möglicherweise die Kosten für viele Tests, Verfahren, Verschreibungen und Arztbesuche. Ihr Versicherungsunternehmen kann die Deckung der klinischen Prüfung selbst verweigern, kann Sie jedoch nicht wegen der Teilnahme an der klinischen Prüfung diskriminieren und muss die routinemäßige Pflege innerhalb des Netzwerks (dh nicht-experimentelle Pflege) während der klinischen Teilnahme abdecken Versuch. Diese Anforderungen sind Teil des Affordable Care Act. Vor 2014, als der ACA die Regeln änderte, konnten Versicherer in vielen Bundesstaaten jegliche Deckung verweigern, während ein Patient an einer klinischen Studie teilnahm. Das ist dank des ACA nicht mehr erlaubt.

Holen Sie sich eine zweite Meinung: Ein anderer Arzt kann alternative Behandlungen vorschlagen oder er kann den Rat Ihres Hauptarztes bestätigen. Viele Versicherer zahlen für Zweitmeinungen, fragen jedoch bei Ihren, ob spezielle Verfahren befolgt werden sollten. Ihr Arzt, vertrauenswürdige Freunde oder Verwandte, Universitätskliniken und medizinische Gesellschaften können Sie mit Namen von medizinischen Fachkräften versehen.

Wenn alles andere fehlschlägt, schlagen Sie einen Zahlungsplan vor: Wenn die Behandlung unerlässlich ist und nicht durch eine Versicherung abgedeckt ist, bitten Sie Ihren Arzt, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, um die Rechnung über einen bestimmten Zeitraum zu bezahlen.