Deckt die Krankenversicherung Transgender Health Care ab?

Gleichberechtigte Rechte für Transgender-Amerikaner haben lange auf sich warten, aber der Affordable Care Act (ACA) macht Fortschritte auf dem Weg zur Gleichstellung in der Gesundheitsfürsorge. In Abschnitt 1557 des ACA ist die Diskriminierung von "Gesundheitsprogrammen oder -aktivitäten", die staatliche Unterstützung erhalten, aus einer Vielzahl von Gründen verboten.

Das bedeutet jedoch nicht, dass alle versicherten Transgender-Patienten nun erschwinglichen Zugang zu den erforderlichen medizinischen Behandlungen haben.

Abschnitt 1557 des ACA

ACA Section 1557 ist seit 2010 in Kraft, aber es sind nur ein paar Absätze und sehr allgemeiner Natur. Um die Nichtdiskriminierungsanforderungen zu klären, haben das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste (HHS) und das Amt für Bürgerrechte (OCR) im Mai 2016 eine 362 Seiten umfassende Schlussregel für die Umsetzung von Abschnitt 1557 veröffentlicht.

Abschnitt 1557 verbietet die Diskriminierung aufgrund bestehender Richtlinien - des Civil Rights Act, Titel IX, des Age Act und des Section 504 des Rehabilitationsgesetzes -, die den meisten Amerikanern (dh Alter, Behinderung, Rasse, Hautfarbe, nationale Herkunft) bereits sehr vertraut sind und Geschlecht). Abschnitt 1557 des ACA wendet die gleichen Nichtdiskriminierungsregeln auf Gesundheitspläne und Aktivitäten an, die Bundesmittel erhalten.

In der letzten Regel stellen HHS und OCR klar, dass die Geschlechtsidentität "männlich, weiblich, keine oder eine Kombination aus männlich und weiblich sein kann". Und die Regel verbietet ausdrücklich, dass Gesundheitspläne und Aktivitäten, die eine staatliche Finanzierung erhalten, die Diskriminierung von Individuen aufgrund von Geschlechtsidentität oder Geschlechterstereotypen untersagen.

Abschnitt 1557 gilt für jede Organisation, die Gesundheitsdienstleistungen oder eine Krankenversicherung erbringt (einschließlich Organisationen, die selbstversicherte Krankenpläne für ihre Angestellten haben), wenn sie irgendeine staatliche finanzielle Unterstützung für die Krankenversicherung oder die Krankenversicherung erhalten.

Dazu gehören Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen, Medicaid, Medicare (mit Ausnahme von Medicare, Teil B), Krankenversicherungspläne für Studenten, das Krankenversicherungsprogramm für Kinder und private Versicherer, die Bundesmittel (einschließlich Subventionen für die Vermarktung ihrer einzelnen Marktteilnehmer) erhalten In diesem Fall müssen alle Pläne des Versicherers den Bestimmungen des § 1557 entsprechen, nicht nur ihre individuellen Tauschpläne. Organisationen, die Abschnitt 1557 einhalten müssen, werden als "erfasste Entitäten" bezeichnet.

Die meisten Bestimmungen der endgültigen Regel treten am 18. Juli 2016 in Kraft. Wenn jedoch Änderungen an der Leistungsstruktur eines Gesundheitsplans vorgenommen werden müssen, können diese bis zum Beginn des ersten Planjahrs, das am oder nach dem 1. Januar 2017 beginnt, verschoben werden Ein Gesundheitsplan, der ein Planjahr hat, das von August bis Juli läuft, muss also nicht bis August 2017 die in der endgültigen Regel erforderlichen Änderungen durchführen.

Die OCR wird mit der Durchsetzung von Section 1557 beauftragt, und zwar seit 2010. Beschwerden und Vollstreckung werden von Fall zu Fall gehandhabt, und Einzelpersonen dürfen gemäß § 1557 Diskriminierungsklagen vor dem Bundesgericht einlegen.

Erfordert der ACA die Versicherer, die Operation der Geschlechtsumwandlung abzudecken?

Obwohl die endgültige Regel für Abschnitt 1557 sehr detailliert ist und Diskriminierungen aufgrund der Geschlechtsidentität ausdrücklich verbietet, sind in den Krankenversicherungspolicen keine "besonderen Verfahren oder Behandlungen für die Übergangspflege" vorgesehen.

Die Regeln hindern eine versicherte Einheit auch nicht daran, "neutrale Standards anzuwenden, die die Umstände regeln, unter denen sie allen ihren Antragstellern in nicht diskriminierender Weise Schutz bieten wird". Mit anderen Worten, medizinische und chirurgische Verfahren müssen auf nicht diskriminierende Weise angeboten werden, es gibt jedoch keine besondere Anforderung, dass Versicherer bestimmte Transgender-bezogene Gesundheitsmaßnahmen abdecken, selbst wenn sie medizinisch notwendig sind.

Die OCR hat erklärt, dass, wenn eine versicherte Einheit für ein bestimmtes Mitglied ein bestimmtes Verfahren durchführt oder bezahlt, sie nicht die Geschlechtsidentität oder Geschlechtsstereotypisierung verwenden darf, um zu vermeiden, dass dieses Verfahren einer transgender Person angeboten wird. Wenn ein Versicherer beispielsweise Hysterektomien zur Vorbeugung oder Behandlung von Krebserkrankungen bei Cisgender-Frauen erfasst, müsste er neutrale, nicht diskriminierende Kriterien anwenden, um zu bestimmen, ob er Hysterektomien zur Behandlung der geschlechtsspezifischen Dysphorie erfasst.

Geschlechtsidentität kann nicht dazu verwendet werden, eine medizinisch notwendige Behandlung zu verweigern, unabhängig davon, ob sie mit dem bevorzugten Geschlecht des Individuums übereinstimmt. Zum Beispiel kann einem Transgender-Mann nicht die Behandlung von Eierstockkrebs aufgrund der Tatsache verweigert werden, dass er sich als Mann ausweist.

Das Thema bleibt jedoch kompliziert. Vor der in der Section 1557 final Regel enthaltenen Leitlinie gab es 17 Staaten, die die Krankenkassen ausdrücklich daran hinderten, pauschale Ausschlüsse für die Transgender-spezifische Betreuung aufzunehmen, und 10 Staaten, die solche pauschalen Ausschlüsse in ihren Medicaid-Programmen verhinderten. Nach der abschließenden Regel dürfen die betroffenen Entitäten in jedem Bundesstaat pauschale Ausschlüsse für die Ablehnung der Fürsorge wegen geschlechtsspezifischer Dysphorie verwenden. Bei der Entscheidung, ob ein Verfahren erfasst wird, müssen diskriminierungsfreie Methoden angewandt werden.

Obwohl Abschnitt 1557 ein großer Schritt auf dem Weg zur Gleichstellung in der Gesundheitsfürsorge für Transgender-Amerikaner ist, ist für die Geschlechtsangleichung und damit zusammenhängende medizinische Versorgung keine Deckung erforderlich.

So decken Krankenversicherungspläne die Geschlechtsumwandlung ab?

Obwohl Abschnitt 1557 seit 2010 in Kraft ist, kam die endgültige Regel erst sechs Jahre später, und die Krankenversicherer und -versorger arbeiten immer noch daran, die Details zu klären. Insbesondere angesichts der Tatsache, dass die letzte Regel in Abschnitt 1557 nicht vorschreibt, dass die Versicherer bestimmte Verfahren abdecken müssen, selbst wenn dies medizinisch erforderlich ist, gibt es immer noch viele Grauzonen.

Healthcare.gov informiert Sie darüber, wie Sie das Geschlecht eines Kursteilnehmers über einen Antrag auf Deckung in den Krankenversicherungsbörsen in Staaten, in denen Healthcare.gov verwendet wird, melden. Außerdem wird erläutert, wie Diskriminierung gemeldet wird.

Seit 2014 deckt Medicare medizinisch notwendige Geschlechtsumwandlungen ab, wobei die Entscheidung über den Fall von Fall zu Fall abhängig vom medizinischen Bedarf getroffen wird. Das Department of Veterans Affairs (VA) hat außerdem vorgeschlagen, das seit langem bestehende Verbot der Zahlung von Sexualzuweisungsoperationen für amerikanische Veteranen aufzuheben.

Und dieser Kurzbericht aus Aetna ist ein gutes Beispiel dafür, wie private Krankenversicherer einige Aspekte des Geschlechtsumwandlungsprozesses abdecken können, aber nicht alle.

Da die endgültige Regel in Abschnitt 1557 implementiert ist, wird es wahrscheinlich mehr Gesundheitspläne geben, die sich auf die Seite der Geschlechtsumwandlungsoperationen beziehen. Die Vanderbilt University gab im Juni 2016 bekannt, dass sie im Rahmen ihres Studentengesundheitsplans mit Geschlechtsumwandlungsoperationen beginnen wird. Die Stadt Portland, Maine, wird ab Januar 2017 mit der Transgender-spezifischen Gesundheitsversorgung beginnen.

Aber auch im Juni 2016 stimmte der Vorstand der Öffentlichen Bibliothek von Cincinnati einstimmig dafür, keine Fahrer in den aktuellen Versicherungsplan der Bibliothek aufzunehmen. Zu den untersuchten Fahrern gehörten Transgender-Gesundheitspflege, bariatrische Chirurgie und Unfruchtbarkeitsbehandlung. Die Bibliothek hat eine Abdeckung durch Anthem, und der Träger bietet einen optionalen Fahrer an, den die Bibliothek kaufen kann, um die Transgender-Gesundheitsversorgung abzudecken.

Eine Bibliothek wird jedoch nicht als versicherte Einrichtung im Sinne von Abschnitt 1557 des ACA angesehen, da ihr Hauptgeschäft nicht die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen, Krankenversicherungen oder gesundheitsbezogenen Dienstleistungen ist. Sie sind daher ein Beispiel für eine Organisation, die möglicherweise die Nichtdiskriminierungsanforderungen des § 1557 in den Krankenversicherungsleistungen ihrer Angestellten nicht einhalten muss.

Eine männliche Transgender-Krankenschwester, die für Dignity Health in San Francisco arbeitet, verklagte ihren Arbeitgeber im Juni 2016 aus Diskriminierungsgründen, da der Gesundheitsplan des Krankenhauses keine Behandlung von geschlechtsspezifischer Dysphorie umfasst. Praktisch alle Krankenhäuser sind nach § 1557 versichert. Das Krankenhaus behauptet jedoch, dass der Krankenversicherungsplan für Angestellte nicht diskriminierend ist, da er "Persönlichkeitsstörungen" im Allgemeinen nicht abdeckt (im Gegensatz zu Diskriminierungen gegenüber Transgender-Angestellten).

In der Klage wird argumentiert, dass geschlechtsspezifische Dysphorie keine Persönlichkeitsstörung ist, aber der Fall unterstreicht die Tatsache, dass Abschnitt 1557 immer noch eine etwas subjektive Interpretation von Fall zu Fall zulässt.

Dieses Thema wird in den nächsten Jahren wahrscheinlich einer langwierigen rechtlichen Debatte ausgesetzt sein, insbesondere angesichts der Tatsache, dass die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA nicht speziell die Transgender-Gesundheitsfürsorge einschließen, und die Tatsache, dass die endgültige Regel von Abschnitt 1557 nicht explizit auf Gesundheitspläne abzielt medizinische Verfahren im Zusammenhang mit der Geschlechtsumwandlung, unabhängig von den medizinischen Bedürfnissen.