Warum Ihre Krankenversicherung nicht für Ihre Pflege aufkommt

Wenn Ihr Arzt einen Test, ein Medikament oder ein Verfahren empfiehlt und Ihre Krankenkasse dafür nicht bezahlt, kann dies erschreckend sein. Wenn es einen alternativen Test, ein anderes Medikament oder ein anderes Verfahren gibt, das funktioniert und Ihr Gesundheitsplan abgedeckt ist, dann ist diese Situation nur ein Ärgernis. Aber wenn der Test, das Medikament oder die Prozedur das ist nur was funktionieren wird, kann die Situation lebensbedrohlich sein.

Wenn Ihnen dieser Anspruch oder diese Vorautorisierung versagt wird, ist es üblich, wütend zu sein und die Ablehnung bekämpfen zu wollen. Bevor Sie jedoch Ihre Energie für diesen Kampf aufwenden, stellen Sie zunächst sicher, dass Sie genau wissen, was passiert ist und warum Ihr Gesundheitsplan nicht bezahlt wird.

Bei der Untersuchung der Ursache für die Ablehnung oder Ablehnung Ihres Antrags auf Vorabgenehmigung erhalten Sie wertvolle Einblicke in die Behandlungsstandards für Ihr spezielles medizinisches Problem und darüber, wie Ihre Krankenkasse denkt ein kompetenterer Krieger, wenn ein Kampf mit Ihrer Krankenkasse notwendig wird.

Gründe, warum Ihre Krankenversicherung nicht für die Pflege Ihres Arztes zahlt

1. Was Sie brauchen, ist kein abgedeckter Nutzen Ihres Gesundheitsplans.

Wenn Ihr Gesundheitsplan Ihren Antrag ablehnt oder Ihre Vorabgenehmigungsanfrage aus diesem Grund ablehnt, bedeutet dies im Wesentlichen, dass Ihre Versicherung nicht den Test, die Behandlung oder das Medikament abdeckt, unabhängig von den Umständen.

Ihr Versicherer sollte wissen genau, welche Vorteile Ihre Richtlinie bietet und was nicht abgedeckt ist Manchmal liegt Ihr Versicherer falsch. Überprüfen Sie Ihre Richtlinien sorgfältig. Wenn Ihre Krankenversicherung durch Ihren Job abgesichert ist, wenden Sie sich an Ihre zuständige Sozialversicherung, um zu erfahren, ob Sie tatsächlich einen Versicherungsschutz für Ihre Krankenversicherung haben, die Ihrer Krankenversicherung zufolge nicht versichert ist.

In den Vereinigten Staaten müssen nun kleine Gruppen- und Einzelgesundheitspläne die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, aber für große Gruppen, die auf Arbeitgebern basieren, und auf Großväterliche Pläne muss nicht dieselbe Abdeckung bereitgestellt werden.

Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihnen die Vorteile des Versicherungsschutzes verweigert werden, den Sie in Ihrer Versicherungspolice tatsächlich angegeben haben, folgen Sie dem Berufungsverfahren in Ihrem Gesundheitsplan. Bitten Sie auch die Hilfe Ihres Angestelltenbüros für Arbeitnehmerleistungen, wenn Ihre Deckung berufsbezogen ist, oder den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates, wenn Ihre Versicherung nicht auftragsbezogen ist.

2. Sie haben die Pflege von einem Out-of-Network-Provider erhalten, wenn die Abdeckung Ihres Gesundheitsplans auf In-Network-Provider beschränkt ist.

Wenn Sie über ein HMO oder ein EPO verfügen, ist die Abdeckung mit wenigen Ausnahmen auf Netzanbieter beschränkt, mit denen Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag abgeschlossen hat. Ihre Krankenversicherung bezahlt nicht, wenn Sie einen Out-of-Network-Anbieter verwenden.

Wenn Sie eine Vorautorisierung anfordern und Ihre Vorautorisierungsanfrage aufgrund des von Ihnen ausgewählten Providers abgelehnt wurde, können Sie die Anfrage einfach erneut über einen In-Network-Provider und nicht über einen Out-of-Network-Provider senden.

Wenn Sie jedoch bereits die Fürsorge erhalten haben und Ihr Gesundheitsplan Ihren Antrag nicht bezahlt, weil Sie das Netzwerk verlassen haben, werden Sie einen schwierigeren Kampf in Ihren Händen haben. Sie sind möglicherweise erfolgreich, wenn Sie nachweisen können, dass keine In-Network-Provider diesen bestimmten Dienst bereitstellen konnten. Sie mussten also das Netzwerk verlassen. Sie könnten auch erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass es sich um einen Notfall handelt und Sie zum nächsten Anbieter gegangen sind, der in der Lage ist, die erforderliche Pflege zu leisten.

3. Ihr Gesundheitsplan hält den Test, die Behandlung oder das Medikament nicht für medizinisch notwendig.

Wenn Ihr Antrag oder Ihre Vorabgenehmigungsanfrage eine medizinische Ablehnung erhalten hat, klingt das so, als würde Ihre Krankenversicherung nicht zahlen, weil Sie der Meinung ist, dass Sie die von Ihrem Arzt empfohlene Behandlung nicht wirklich benötigen. Dies könnte das sein, was Ihr Gesundheitsplan tatsächlich sagt, aber es könnte nicht sein.

Es gibt einige Gründe für eine medizinische Ablehnung, die das nicht zulässt Ja wirklich bedeutet, dass Ihr Gesundheitsplan die Pflege für unnötig hält. Um herauszufinden, was genau Ihre ärztliche Notwendigkeit der Ablehnung bedeutet, müssen Sie etwas graben. Die gute Nachricht ist, dass dieses Ausgrabungsverfahren Ihnen möglicherweise den Weg für die Genehmigung Ihrer Vorautorisierungsanfrage oder die Bezahlung Ihrer Forderung aufzeigt, wenn Sie Ihre Vorgehensweise nur ein wenig optimieren.

Weitere Informationen finden Sie unter „Warum sagt mein Gesundheitsplan, dass die von mir benötigte Pflege nicht notwendig ist?“

4. Ihr Gesundheitsplan erkennt Sie nicht als begünstigtes Mitglied und andere Verwechslungen an.

Diese Art von Szenario ist häufiger als die meisten Menschen sich vorstellen. Im heutigen komplexen Gesundheitssystem müssen Informationen über Ihre Deckung korrekt von Ihrem Arbeitgeber, Versicherungsmakler oder Krankenversicherungstausch in Ihren Krankenversicherungsplan übertragen werden. Wenn es irgendwo auf dem Weg zu einer Störung oder Verzögerung kommt, kann es so aussehen, als ob Sie nicht krankenversichert sind, obwohl Sie tatsächlich

Aus diesem Grund ist es in der Regel üblich, dass die Krankenversicherungen die Entscheidung, ob Ihr Test, Ihre Behandlung oder Ihr Medikament abgedeckt ist, an ein medizinisches Managementunternehmen auslagern. In diesem Fall müssen Informationen zu Ihrer Deckung korrekt von Ihrem Krankenversicherungsplan an den Auftragnehmer des medizinischen Managements weitergegeben werden. Ebenso müssen Informationen über Ihre medizinische Situation korrekt von der Arztpraxis zum Gesundheitsplan oder dem Vertragspartner für das medizinische Management übermittelt werden. Jede Störung im Fluss dieser Informationen kann dazu führen, dass Ihr Antrag auf Vorautorisierung abgelehnt oder abgelehnt wird.

Die gute Nachricht ist, dass diese Ablehnungen oder Vorabgenehmigungen abgelehnt werden können, wenn Sie genau wissen, was das Problem ist. Weitere Informationen finden Sie unter "Wie dumme Verwechslungen eine Ablehnung der Krankenversicherungsansprüche bewirken."

5. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde fälschlicherweise als stationär vs. Beobachtung eingestuft.

Wenn Medicare oder Ihr Gesundheitsplan sich weigert, einen Krankenhausaufenthalt zu bezahlen, kann dies mit einer Uneinigkeit über den korrekten Status Ihres Krankenhausaufenthaltes und nicht mit der Uneinigkeit darüber zusammenhängen, ob Sie die Behandlung tatsächlich benötigten oder nicht. Wenn Patienten im Krankenhaus untergebracht werden, werden sie entweder zugewiesen Beobachtungsstatus oder stationärer Status nach einem komplexen Satz von Regeln und Richtlinien.

Es ist üblich, dass das Krankenhaus und Ihr zulassender Arzt der Meinung sind, dass Sie stationär aufgenommen werden sollten, während Medicare oder Ihr Gesundheitsplan der Ansicht ist, dass Sie im Beobachtungsstatus im Krankenhaus gewesen sein sollten.Hier ist der Haken: Wenn Sie den falschen Status zugestanden haben, kann es sein, dass Ihr Gesundheitsplan oder Medicare die Zahlung für die gesamte Aufnahme ablehnt, obwohl Ihr Versicherer zustimmt, dass Sie die vom Krankenhaus geleistete Pflege benötigen. Es ist wie ein technisches Foul.

Weitere Informationen zu dieser Beobachtung im Vergleich zum Problem des stationären Status finden Sie in „In Beobachtungsstatus im Krankenhaus? Sie werden mehr bezahlen."

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