Ausnahmen bei Netzwerklücken können dazu beitragen, die für Sie notwendige Pflege zu erhalten

But what is a Neural Network? | Deep learning, chapter 1 (November 2024)

Eine Ausnahme bei der Netzwerklücke ist ein Werkzeug, mit dem die Krankenkassen Lücken in ihrem Netzwerk von vertraglich vereinbarten Gesundheitsdienstleistern ausgleichen. Wenn Ihre Krankenversicherung Ihnen eine Ausnahme für die Netzwerklücke gewährt, die auch als Ausnahme für eine klinische Lücke bezeichnet wird, können Sie die medizinische Versorgung von einem Out-of-Network-Anbieter beziehen und dabei die niedrigeren Kosten für die Aufteilung der Kosten im Netzwerk bezahlen.

Was ist eine Netzwerklücke-Ausnahme?

Ohne eine Ausnahme für die Netzwerklücke zahlen Sie, wenn Sie einen Out-of-Network-Provider sehen, mehr als Sie zahlen würden, wenn Sie einen In-Network-Provider verwendet hätten. Wenn Sie über ein HMO oder ein EPO verfügen, wird Ihr Gesundheitsplan keinen Cent der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks zahlen, es sei denn, Sie erhalten eine Ausnahme für die Netzwerklücke. Wenn Sie einen PPO- oder einen POS-Plan haben, hilft Ihnen Ihr Gesundheitsplan, für die Pflege zu zahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten. Ihre Selbstbehalte, Mitversicherungen und Zuzahlungen sind jedoch bei Verwendung eines Out-of-Network-Providers wesentlich größer als bei In-Network-Providern.

Wenn Sie bei Ihrer Krankenversicherung eine Ausnahme für die Netzwerklücke beantragen, fordern Sie die Versicherung formell dazu auf, die Betreuung, die Sie von einem Out-of-Network-Anbieter erhalten, zum In-Network-Tarif abzudecken. Wenn Ihr Versicherer die Ausnahme für die Netzwerklücke gewährt, zahlen Sie den niedrigeren Selbstbehalt, die Copay-Versicherung oder die Mitversicherung des Netzwerks für diese besondere Pflege außerhalb des Netzwerks.

Warum eine Netzwerklücke-Ausnahme helfen kann

Beachten Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht darauf aus ist, eine Ausnahme für die Netzwerklücke zu gewähren. Es ist zusätzliche Arbeit für sie und es könnte auch teuer werden. Wenn der Gesundheitsplan jedoch nicht über einen In-Network-Anbieter in Ihrer Nähe verfügt oder dieser Anbieter nicht in der Lage ist, den von Ihnen benötigten Gesundheitsdienst zu erbringen, ist es nicht gerechtfertigt, eine höhere Kostenbeteiligung zu zahlen, nur weil der Gesundheitsdienstleister Health Plan verfügt nicht über ein ausreichend robustes Anbieternetzwerk. Versicherer können daher eine Ausnahme für die Netzwerklücke gewähren, damit Sie die erforderliche Pflege von einem Out-of-Network-Anbieter erhalten können, ohne mehr zu zahlen, als Sie zahlen müssten.

Gründe, aus denen Sie möglicherweise eine Netzwerklücke erhalten

Es ist unwahrscheinlich, dass Sie eine Ausnahme für die Netzwerklücke erhalten, wenn die folgenden Bedingungen zutreffen:

Die von Ihnen gewünschte Pflege ist eine versicherte Leistung und ist medizinisch notwendig.
Es gibt keinen In-Network-Anbieter, der den erforderlichen Service in angemessener Entfernung anbieten kann. Jeder Gesundheitsplan definiert für sich selbst, was eine angemessene Entfernung ist. In einigen Gesundheitsplänen kann es sich um 50 Meilen handeln. In anderen kann es eine größere oder kleinere Entfernung sein.

Wenn Ihre Situation den oben genannten Anforderungen entspricht und Sie einen Out-of-Network-Anbieter gefunden haben, der alle Ihre Anforderungen erfüllt, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Ausnahme einer Netzwerklücke stellen. In einigen Fällen kann der Out-of-Network-Provider dies für Sie tun. In anderen Fällen müssen Sie es selbst tun.

Sie sollten nach der Ausnahme für die Netzwerklücke fragen vor der Pflege. Wenn Sie warten, bis Sie die Behandlung erhalten haben, verarbeitet Ihr Gesundheitsplan den Antrag als außerhalb des Netzwerks und Sie zahlen mehr.

Eine Ausnahme für die Netzwerklücke umfasst nur einen bestimmten Dienst

Mit einer Ausnahme für die Netzwerklücke können Sie nicht jederzeit einen Out-of-Network-Anbieter für den gewünschten Dienst sehen. Wenn ein Versicherer eine Ausnahme für eine Netzwerklücke gewährt, gilt die Ausnahme normalerweise nur für einen bestimmten Dienst, der von einem bestimmten Out-of-Network-Anbieter während eines begrenzten Zeitraums bereitgestellt wird.

Was Sie für Ihre Ausnahmeanforderung benötigen

Zu den Informationen, die Sie benötigen, wenn Sie eine Ausnahme für die Netzwerklücke beantragen, gehören:

Der CPT- oder HCPCS-Code, der die von Ihnen benötigten Gesundheitsdienstleistungen oder -verfahren beschreibt.
Der ICD-10-Code, der Ihre Diagnose beschreibt.
Die Kontaktinformationen des Netzwerkanbieters.
Ein Datumsbereich, in dem Sie den angeforderten Dienst erwarten. Zum Beispiel vom 1. Februar 2018 bis 31. Juli 2018.
Die Namen aller In-Network-Provider derselben Spezialität in Ihrem geografischen Gebiet sowie eine Erläuterung, warum der jeweilige In-Network-Provider den Dienst nicht ausführen kann.

Rufen Sie die CPT-Codes, HCPCS-Codes und ICD-10-Codes von Ihrem Out-of-Network-Anbieter ab, um sicherzustellen, dass die Ausnahme für die Netzwerklücke die von Ihnen benötigten Dienste enthält. Wenn dies schwierig ist, weil Sie noch keinen Termin bei diesem Anbieter hatten, kann der Arzt, der Sie überwiesen hat, Ihnen möglicherweise die erforderlichen medizinischen Codes mitteilen.

Erklären, warum Ihr In-Network-Anbieter das nicht schneidet

Wenn es In-Network-Anbieter gibt, deren Spezialgebiet der Out-of-Network-Anbieter ist, für den Sie eine Ausnahme für die Netzwerklücke beantragen, müssen Sie Ihrer Krankenkasse erklären, warum Sie das In-Network nicht verwenden können Anbieter.

Hier ist ein Beispiel. Angenommen, Sie benötigen eine Ohroperation und fordern eine Ausnahme für die Netzwerklücke, um einen außerhalb des Netzwerks tätigen HNO-Arzt zu behandeln, der die Operation durchführt. In Ihrem geografischen Gebiet gibt es jedoch einen In-Network-Otolaryngologen. Der In-Network-Otolaryngologe ist älter, hat einen Handzittern und führt daher keine Operation mehr durch. Wenn Sie Ihrem Gesundheitsplan nicht proaktiv erklären, warum der In-Network-HNO-Notarzt die von Ihnen benötigte Dienstleistung nicht anbieten kann, wird Ihre Anfrage wahrscheinlich abgelehnt.

Was tun, wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird?

Geben Sie nicht auf, auch wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird. Rufen Sie Ihre Krankenkasse an, um herauszufinden, warum. Manchmal werden Anfragen aus einem einfachen Grund abgelehnt, beispielsweise:

Der Versicherer konnte das Büro des Out-of-Network-Providers nicht kontaktieren.
Der Versicherer meint, dass es Netzanbieter gibt, die denselben Dienst erbringen können.
Der Versicherer hat nicht Ihre korrekte Adresse und glaubt daher, dass Sie näher an In-Network-Anbietern leben als Sie.

Alle diese Fehler können geklärt werden. Sobald Sie wissen, warum die Anfrage abgelehnt wurde, können Sie entweder gegen diese Entscheidung Einspruch einlegen oder eine brandneue Anfrage einreichen, die zusätzliche Informationen zur Unterstützung Ihrer Anfrage enthält.