Fallstricke beim Copy-Paste in elektronischen Patientenakten

Das Kopieren und Einfügen ist eine der nützlichsten Funktionen, die den Benutzern eines elektronischen Dokumentationssystems zur Verfügung stehen. Kliniker verwenden elektronische Patientenakten (EHRs), um die Details einer Gesundheitsversorgung zu dokumentieren. Zu diesen Details gehören die Symptome, die der Patient meldet, körperliche Untersuchungen, Testergebnisse, Diagnose, Beurteilung und Behandlungspläne. Wenn das Problem des Patienten wiederkehrend oder chronisch ist, muss der Kliniker die Aktualisierungen des gleichen Problems wiederholt dokumentieren.

Um die Effizienz zu erhöhen, kann der Kliniker mittels Kopieren und Einfügen Teile der Dokumentation von einem Datensatz zum nächsten bringen.

Copy-Paste ist zwar ein praktisches Hilfsmittel für viel beschäftigte Kliniker, kann jedoch zu ungenauen, irreführenden und möglicherweise gefährlichen Fehlern in der EHR führen. Es wurden auch Bedenken geäussert, dass Krankenschwestern in Flussblättern Copy-Paste und Copy-Forward verwenden, was dazu führen kann, dass möglicherweise ungenaue oder veraltete Informationen übertragen werden. Dieser Artikel konzentriert sich auf die klinischen Fallstricke von unangemessenem Copy-Paste.

Veraltete Informationen, die sich auf die Patientenversorgung auswirken

Das Hauptproblem ist, dass Informationen, die einmal richtig waren, ungenau werden, wenn sie nicht aktualisiert werden, um den aktuellen Status des Patienten wiederzugeben. Mit Kopieren und Einfügen ist es nur zu leicht, Informationen zu verbreiten und die Aktualisierung zu vernachlässigen.

Betrachten Sie zum Beispiel die folgende Beschreibung eines Patienten, der wegen einer Lungenentzündung hospitalisiert wurde und am dritten Tag des Krankenhauskurses eine Schwellung des linken Beins entwickelt. Der behandelnde Arzt ordnet einen Ultraschall an, um festzustellen, ob die Beinschwellung auf eine tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel) zurückzuführen ist.Die kurze Zusammenfassung am Ende der Notiz des Arztes enthält die Beschreibung der Behandlung der Lungenentzündung des Patienten sowie die folgende Aussage:

„Schwellung des linken Beines. Venöser Doppler-Ultraschall bestellt. “

Später an diesem Tag erfährt der Arzt, dass der Ultraschall negativ ist.

Um Zeit zu sparen, verwendet sie am nächsten Tag die Funktion Kopieren und Einfügen und fügt dieselbe zusammenfassende Anweisung vom Vortag in die Notiz ein. Sie vernachlässigt jedoch, die Notiz mit den Ultraschallergebnissen zu aktualisieren.

Da sie die Informationen nicht aktualisiert hat, ist der Datensatz jetzt veraltet und daher ungenau. Es heißt, dass der Ultraschallstatus "geordnet" ist, der Ultraschall wurde jedoch tatsächlich durchgeführt und die Ergebnisse sind bekannt.

Immer weniger EHR-Notizen wurden manuell eingegeben

Veraltete, ungenaue Krankenakten können die Patientensicherheit beeinträchtigen, insbesondere wenn sich andere Kliniker (wie Spezialisten und Berater) auf die Notiz verlassen, um sich über die Fortschritte des Patienten auf dem Laufenden zu halten. Das Fehlerpotenzial wird vervielfacht, wenn die ungenauen Informationen in der Patientenakte der EHR und in anderen verbundenen Gesundheitsinformationssystemen verbreitet werden.

Dieses Problem kann in stationären und ambulanten Datensätzen auftreten. Im Jahr 2013 führte der Assistenzprofessor Daryl Thornton von der Case Western Reserve University in Cleveland eine Studie durch, in der 82 Prozent der Notizen auf einer Intensivstation, die von niedergelassenen Ärzten (in Ausbildung) erstellt wurde, und 74 Prozent der Notizen, die von behandelnden Ärzten (vollständig ausgebildet) erstellt wurden, gefunden wurden Mindestens 20 Prozent kopierten die Informationen in dem Abschnitt, der die Bewertung und den Plan enthält. Im August 2017 wurde auch eine Studie im Journal der American Medical Association (JAMA) veröffentlicht, aus der hervorgeht, dass die Situation hinsichtlich der Copy-and-Paste-Daten nach wie vor besorgniserregend ist.

Forscher der University of California, San Francisco, analysierten stationäre Fortschrittsanzeigen, die von 460 Klinikern über einen Zeitraum von 8 Monaten geschrieben wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass weniger als ein Fünftel der Notizen manuell eingegeben wurde. Oft haben Ärzte ihre Einträge kopiert oder importiert. Die Bewohner verwendeten diese Techniken häufiger als Medizinstudenten, wobei die ersteren nur etwas über 10 Prozent ihrer Notizen manuell eingaben.

Ein weiterer Nachteil von Copy-Paste ist, dass Kliniker davon abgehalten werden, kritische Denkfähigkeiten beim Analysieren, Zusammenfassen und Vermitteln des Status des Patienten in Fortschrittsnotizen auszuüben. Beim Kopieren und Einfügen können Fortschrittsnotizen leicht mit überflüssigen, veralteten Informationen aufgebläht werden, während die wichtigsten Details über den Status eines Patienten verdeckt werden.

Best-Practice-Empfehlungen zur Eindämmung von Risiken

Die American Health Information Management Association empfiehlt: Die Verwendung der Funktionen zum Kopieren / Einfügen in elektronischen Schutzgeräten sollte nur bei strengen technischen und administrativen Kontrollen, einschließlich Organisationsrichtlinien und -verfahren, Anforderungen für die Teilnahme an Schulungen und Schulungen der Benutzer sowie laufende Überwachung, zulässig sein. ”

Zwar kann das Kopieren und Einfügen unter bestimmten Umständen die Effizienz steigern, aber der Nutzen muss gegen das Potenzial abgewogen werden, veraltete, ungenaue und unnötig langwierige Unterlagen in der elektronischen Krankenversicherungsakte zu erstellen.

Zur Erhöhung der Patientensicherheit und der Qualität der Notizen wurden verschiedene Strategien vorgeschlagen. In Übereinstimmung mit den aktuellen Krankenhaus- und institutionellen Richtlinien sollten beispielsweise kopierte und importierte Inhalte eindeutig identifizierbar sein und der ursprüngliche Autor, der Zeitpunkt und das Datum des Eintritts angegeben werden. Der Endautor muss auch wissen, dass er für den gesamten Inhalt des unterzeichneten Dokuments verantwortlich ist. Dies sollte die Ärzte dazu anhalten, ihre Notizen sorgfältig zu aktualisieren und zu überprüfen. Viele große Einrichtungen des Gesundheitswesens verbieten den Studierenden nun auch das Kopieren von Notizen.

Im Allgemeinen wurde ein durchdachter und gemessener Ansatz favorisiert, der die Schulung des Personals und eine sorgfältige Überwachung der Notizen einschließen muss.

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