Bedeutungen für häufig verwendete Rückerstattungsbedingungen für Apotheken

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Die folgenden Begriffe für das Pharmacy Benefit Management, Medicare und Medicaid Rückerstattung sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt und umfassen nur einige Begriffe. Bitte beachten Sie, dass die Liste auch so weit von einem umfassenden Glossar der Versicherungsbedingungen entfernt ist, wie es möglich ist.

Durchschnittlicher Herstellerpreis (AMP)

AMP ist die Grundlage für die Zahlung verschreibungspflichtiger Medikamente an Apotheken im Rahmen von Medicaid. Die Zentren für Medicare & Medicaid Services definieren dies als das, was Großhändler an Arzneimittelhersteller zahlen, und es ist nicht gerade ein echter Durchschnitt der Zahlungen für Arzneimittel. Die Agentur verwendet Gewichtungsfaktoren für die Rohdollarwerte, die in jedem Bundesfinanzquartal nach Kategorie und Verwaltungsweg gemeldet werden. Anschließend werden die gewichteten Werte in eine Formel zur Berechnung der Bundesobergrenze (siehe unten) eingefügt. FUL ist die tatsächliche Anzahl für Medicaid-Zahlungen.

Durchschnittlicher Verkaufspreis (ASP)

Das CMS verwendet ASP als Hauptnummer für die Berechnung der Erstattungen für Arzneimittel, die im Rahmen von Medicare Part B in Rechnung gestellt werden. In jedem Quartal muss jeder von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (US-amerikanischen Food and Drug Administration) lizenzierte Arzneimittelhersteller den durchschnittlichen Preis, den er für jedes von ihm an Großhändler, Krankenhäuser und Apotheken verkaufte Produkt berechnet, mitteilen. Der ASP unterscheidet sich vom AMP hauptsächlich durch etwas höhere Werte. Dieser Unterschied ergibt sich aus der Tatsache, dass ASPs nicht nach Produkttyp oder Käufer angepasst werden.

Durchschnittlicher Großhandelspreis (AWP)

PBMs und Krankenversicherungsunternehmen verlassen sich bei der Berechnung der Erstattungssätze für Arzneimittelprodukte überwiegend auf AWP. Es ist praktisch identisch mit AMP, da Pharmahersteller die gleichen Kriterien für die Berichterstattung verwenden. Der Durchschnitt dessen, was Großhändler für Produkte bezahlen, unterscheidet sich häufig von dem AMP, wie nachstehend erläutert. Thompson Reuters erstellt und veröffentlicht jährlich AWPs im Rotes Buch.

Ausgabegebühren

Die Ausgabegebühren werden zu den Erstattungssätzen für Produkte addiert, um die Kosten einer Apotheke für die Geschäftstätigkeit und die Patientenversorgung und -beratung zu decken. Die National Association of Chain Drugstores listet diese Kosten auf, darunter Gehälter, Hypotheken- oder Mietzahlungen, das Verpacken von Medikamenten, das Bereitstellen gedruckter Informationen für Patienten und das Treffen von Einzelpersonen mit Patienten. Abgabegebühren, die je nach Produktart variieren und entweder mit privaten Versicherern verhandelt werden oder durch staatliche Gesundheitsprogramme festgelegt werden, sollten der Apotheke auch einen geringen Gewinn ermöglichen.

Dies ist nicht immer der Fall und wird unter Medicaid zunehmend unwahrer, da die Staaten nach Einsparungen im Programm suchen, das oft den größten Einzelposten darstellt.

Federal Upper Limit (FUL)

CMS berechnet die FUL für die meisten Medikamente, die an einen Medicaid-Begünstigten abgegeben werden, indem der AMP des Produkts mit 175% multipliziert wird. Eine Bestimmung des Patientenschutz- und Affordable Care Act (Obamacare) oder begrenzter FUL-Erstattungssätze für verschreibungspflichtige Markennamen und verschreibungspflichtige Generika, die von mehr als einem Hersteller erhältlich sind. Bezeichnenderweise müssen Staaten nicht in allen Fällen FUL-Erstattungen zahlen. Eine Formel, die als maximal zulässige Kosten (MAC) bezeichnet wird, kann für generische verschreibungspflichtige Arzneimittel angewendet werden.