Grundlegendes zu Versicherungscodes, um Abrechnungsfehler zu vermeiden

Versicherungskennziffern werden von Ihrem Krankenversicherungsplan verwendet, um zu entscheiden, wie viel Sie Ihrem Arzt und anderen Leistungserbringern zahlen müssen. In der Regel finden Sie diese Codes in Ihrer Leistungserklärung und Arztrechnungen.

Eine Erklärung der Leistungen (EOB) ist ein Formular oder Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft einige Wochen oder Monate nach dem Erhalt eines von der Versicherungsgesellschaft bezahlten Gesundheitsdienstes zugesandt werden kann.

Ihr EOB ist ein Fenster in Ihre Krankenversicherungshistorie. Überprüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die in Rechnung gestellte Leistung tatsächlich erhalten haben, den Betrag, den Ihr Arzt und Ihr Anteil erhalten haben, und dass Ihre Diagnose und das Verfahren korrekt aufgeführt und codiert sind.

Bedeutung von Versicherungscodes

EOBs, Versicherungsanträge und Arztrechnungen Ihres Arztes oder Krankenhauses können aufgrund der Verwendung von Codes zur Beschreibung der erbrachten Leistungen und Ihrer Diagnose schwierig zu verstehen sein. Diese Codes werden häufig anstelle von einfachem Englisch verwendet. Es kann für Sie hilfreich sein, sich mit diesen Codes vertraut zu machen, insbesondere wenn Sie ein oder mehrere chronische Gesundheitsprobleme haben.

Zum Beispiel haben Millionen von Amerikanern Typ-2-Diabetes zusammen mit hohem Blutdruck und hohem Cholesterinspiegel. Diese Gruppe von Menschen hat wahrscheinlich mehr Gesundheitsdienstleistungen als der durchschnittliche Amerikaner und muss daher mehr EOBs und Arztrechnungen überprüfen.

Kodierungssysteme

Gesundheitspläne, medizinische Abrechnungsunternehmen und Gesundheitsdienstleister verwenden drei verschiedene Kodierungssysteme. Diese Kodizes wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass die Krankenkassen einen konsistenten und verlässlichen Weg haben, Ansprüche von Gesundheitsdienstleistern zu bearbeiten und für Gesundheitsdienstleistungen zu zahlen.

Aktuelle prozedurale Terminologie

Aktuelle CPT-Codes (Procedural Terminology) werden von Ärzten verwendet, um die von ihnen angebotenen Dienstleistungen zu beschreiben. Ihr Arzt wird von Ihrem Gesundheitsplan nicht bezahlt, es sei denn, auf dem Antragsformular ist ein CPT-Code aufgeführt.

CPT-Codes werden von der American Medical Association (AMA) entwickelt und aktualisiert. Leider bietet die AMA keinen offenen Zugang zu den CPT-Codes. Medizinische Rechnungssteller, die die Codes verwenden, müssen Codierungsbücher oder Online-Zugriff auf die Codes von der AMA erwerben.

Auf der AMA-Site können Sie nach einem Code oder dem Namen einer Prozedur suchen. Die Organisation beschränkt Sie jedoch auf maximal 5 Suchvorgänge pro Tag (Sie müssen ein Konto erstellen und sich anmelden, um die Suchfunktion verwenden zu können). Möglicherweise verfügt Ihr Arzt auch über ein Arbeitsblatt ("Begegnungsformular" oder "Superbill"), das die in Ihrem Büro am häufigsten verwendeten CPT- und Diagnosecodes enthält. Das Büro Ihres Arztes kann dieses Formular mit Ihnen teilen.

Einige Beispiele für CPT-Codes sind:

• 99201 - Büro- oder anderer ambulanter Besuch zur Beurteilung und Verwaltung eines neuen Patienten
• 93000 - Elektrokardiogramm
• 36415 - Entnahme von venösem Blut durch Venenpunktion (Blutentnahme)

Codierungssystem für allgemeine Verfahren im GesundheitswesenDas Common Procedure Coding System (HCPCS) ist das von Medicare verwendete Codierungssystem. HCPCS-Codes der Stufe I entsprechen den CPT-Codes der American Medical Association.

Medicare unterhält auch eine Reihe von Codes, die als HCPCS Level II bekannt sind. Diese Codes werden zur Identifizierung von Produkten, Verbrauchsmaterialien und Dienstleistungen verwendet, die nicht in den CPT-Codes enthalten sind, wie z. B. Rettungsdienste und langlebige medizinische Geräte (Rollstühle und Krankenbetten), Prothetik, Orthetik und Verbrauchsmaterial, die außerhalb der Arztpraxis verwendet werden.

Einige Beispiele für Level II HCPCS-Codes sind:

• L4386 - Gehschiene
• E0605 - Verdampfer
• E0455 - Sauerstoffzelt

Die Zentren für Medicare und Medicaid Services unterhalten eine Website, auf der aktualisierte Informationen zum HCPCS-Code für die Öffentlichkeit verfügbar sind.

Internationale Klassifikation von KrankheitenDas dritte Codierungssystem ist die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-Codes). Diese von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten Codes identifizieren Ihren Gesundheitszustand oder Ihre Diagnose. ICD-Codes werden häufig in Kombination mit den CPT-Codes verwendet, um sicherzustellen, dass Ihr Gesundheitszustand und die empfangenen Dienste übereinstimmen.

Wenn Ihre Diagnose beispielsweise Bronchitis ist und Ihr Arzt eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenks bestellt hat, ist es wahrscheinlich, dass die Röntgenaufnahme nicht bezahlt wird, da sie nicht mit Bronchitis zusammenhängt.Eine Röntgenaufnahme der Brust ist jedoch angebracht und würde erstattet.

Beispiele für ICD-10-Codes sind:

• E66.0 - Fettleibigkeit durch übermäßige Kalorien
• F32.0 - leichte Depression
• S93.4 - verstauchter Knöchel

Eine vollständige Liste der Diagnosecodes (bekannt als ICD-10) kann von der CMS-Website heruntergeladen werden, und ICD10data.com macht die Suche nach verschiedenen Codes recht unkompliziert.

Die USA haben 2015 von ICD-9 auf ICD-10 umgestellt, doch der Rest der modernen Gesundheitssysteme der Welt hatte ICD-10 viele Jahre zuvor implementiert. CPT-Codes werden weiterhin in Verbindung mit ICD-10-Codes verwendet (beide zeigen medizinische Ansprüche), da CPT-Codes zur Abrechnung dienen, während ICD-10-Codes zur Dokumentation von Diagnosen dienen.

Codierungsfehler

Die Verwendung der drei Codierungssysteme kann für einen praktizierenden Arzt und viel beschäftigtes Krankenhauspersonal eine Belastung darstellen und es ist leicht zu verstehen, warum Codierungsfehler auftreten. Da Ihr Gesundheitsplan die Codes verwendet, um zu entscheiden, wie viel Sie Ihrem Arzt und anderen Leistungserbringern zahlen müssen, können Fehler Geld kosten.

Ein falscher Code kann Sie mit einem Gesundheitszustand kennzeichnen, den Sie nicht haben (es gibt immer noch Bedenken, dass bereits bestehende Bedingungen erneut ein Hindernis für den Erhalt einer Krankenversicherung im Rahmen der GOP-Gesundheitsreform darstellen könnten), was zu einer Überzahlung Ihres Arztes führt und möglicherweise erhöhen Sie Ihre Auslagen, oder Ihr Gesundheitsplan kann Ihren Antrag ablehnen und nichts bezahlen. Es ist möglich, dass Ihr Arzt, die Notaufnahme oder das Krankenhaus die von Ihnen erhaltenen Leistungen falsch kodiert, indem Sie entweder die falsche Diagnose oder das falsche Verfahren kodieren. Schon einfache Tippfehler können erhebliche Folgen haben.

Zum Beispiel: Doug M. fiel beim Joggen. Wegen Schmerzen im Knöchel ging er in seine örtliche Notaufnahme. Nach einer Röntgenaufnahme seines Knöchels diagnostizierte der Notarzt einen verstauchten Knöchel und schickte Doug zur Ruhe. Einige Wochen später erhielt Doug eine Rechnung aus dem Krankenhaus für mehr als 500 US-Dollar für die Röntgenaufnahme des Sprunggelenks. Als sein EOB ankam, bemerkte er, dass sein Gesundheitsplan den Anspruch auf Röntgenaufnahmen abgelehnt hatte.

Doug rief seinen Gesundheitsplan an. Es dauerte eine Weile, bis ein Fehler behoben wurde, den der Rechnungsbeamte in der Notaufnahme gemacht hatte. Sie fügte versehentlich eine falsche Zahl in Dougs Diagnosecode ein und änderte S93.4 (verstauchter Knöchel) in S53.4 (verstauchter Ellenbogen). Dougs Gesundheitsplan bestritt die Behauptung, weil eine Röntgenaufnahme des Knöchels kein Test ist, der durchgeführt wird, wenn jemand eine Ellbogenverletzung hat.

Das Ausfüllen und Einreichen eines ärztlichen Antrags umfasst mehrere Schritte. Dabei können die am Prozess beteiligten Menschen und Computer Fehler machen. Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, scheuen Sie sich nicht, sowohl die Arztpraxis als auch Ihren Gesundheitsplan anzurufen.