Wird die Krankenversicherung für die Wahlchirurgie bezahlt?

Denken Sie, dass die Krankenversicherung nicht für die Wahloperation bezahlt wird? Falsch. Krankenversicherung werden Bezahlen Sie für die elektive Operation. Tatsächlich handelt es sich bei den meisten in den Vereinigten Staaten durchgeführten chirurgischen Eingriffen um Wahloperationen. Die meisten werden zumindest teilweise von der Krankenversicherung bezahlt. Selbst Medicare und Medicaid zahlen für die elektive Operation.

Der Haken ist, dass die meisten Gesundheitspläne nur für die elektive Operation bezahlt werden medizinisch notwendig und die Meinung Ihrer Krankenkasse darüber, was medizinisch notwendig ist, kann von der Meinung Ihres Chirurgen abweichen.

Warum die Frage der Wahlchirurgie die Menschen verwirrt

Die Leute denken, dass die Krankenversicherung für die Wahloperation nicht bezahlt wird, weil sie den Begriff „Wahlfach“ mit dem Begriff „nicht medizinisch notwendig“ verwechselt. Sie sind nicht dasselbe.

Eine elektive Operation ist eine Operation, die Sie wählen können (oder wählen) nicht haben. Einige Wahloperationen sind medizinisch notwendig; manche sind es nicht.

Jeder Gesundheitsplan hat eine etwas andere Definition für medizinisch notwendig. Im Allgemeinen jedoch ein medizinisch notwendiger chirurgischer Eingriff:

• Behandelt oder diagnostiziert eine Krankheit, Verletzung, Deformität, Krankheit oder signifikante Symptome wie starke Schmerzen.
• Möglicherweise muss Ihr Körper so funktionieren, wie er funktionieren soll, oder so nah wie möglich daran.

Beispiele für Wahlchirurgie und medizinisch notwendige Chirurgie

• Wahlpflichtig & medizinisch erforderlich. Sie haben eine schwere Kniearthritis. Sie haben Behandlungen wie Gelenkinjektionen, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ausprobiert und sogar etwas an Gewicht verloren. Sie haben Schwierigkeiten, Ihre Veranda-Treppe hinauf und hinunter zu steigen. Ihr orthopädischer Chirurg sagt, Sie benötigen einen Knieersatz. Sie planen die Operation für nächsten September, weil Ihre Enkelkinder im Sommer zu Besuch kommen und Sie sich während ihres Besuchs nicht erholen möchten.
  • Die Operation ist aus medizinischer Sicht notwendig, da Sie Ihr Knie so genau wie möglich funktionieren soll. Die Operation kann gewählt werden, weil Sie sich dazu entschließen können, sie bis September zu verschieben, nächste Woche zu haben oder ganz zu verzichten und nur herumzuhummeln und Schmerzen zu haben. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation abdecken.
• Nichtwahl- und medizinisch erforderlich. Sie wurden bei einem Jagdunfall in den Hals geschossen. Sie verlieren viel Blut und haben Schwierigkeiten, die Atemwege zu erhalten. Sie werden mit dem Hubschrauber zum Traumazentrum gebracht, wo Sie schnell zur Operation gebracht werden.
  • Diese Notfalloperation wurde nicht gewählt. Wenn Sie sich für die Operation entschieden hätten, wären Sie schnell gestorben. Die Operation konnte nicht verschoben werden. Tatsächlich hatten Sie Glück, dass Sie es sogar bis in den Operationssaal geschafft hatten. Die Operation war medizinisch notwendig, um die Blutung zu kontrollieren, die Atemwege zu schützen und den durch die Schusswunde verursachten Schaden zu reparieren. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation abdecken, obwohl je nach den Umständen des Unfalls auch eine Frage der Haftung des Schützen bestehen kann.
• Wahlpflichtig, aber nicht medizinisch notwendig. Sie sehen Anzeichen von Alterung und fühlen sich nicht gut in Ihrem Aussehen. Sie haben Botox- und Dermalfüller ausprobiert, aber Sie haben das Gefühl, Sie könnten besser aussehen. Der plastische Chirurg weist darauf hin, dass nur ein komplettes Facelift die gewünschte Wirkung entfalten kann. Sie planen es für den nächsten Monat.
  • Das Facelift ist medizinisch nicht notwendig, da Ihr Gesicht gut funktioniert. Sie können die Augenlider richtig schließen und öffnen, Nahrung in den Mund bekommen und dort aufbewahren. Das Facelift ist frei wählbar, weil Sie wählen können, ob Sie es haben möchten oder nicht. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation bestreiten. Sie werden wahrscheinlich selbst dafür bezahlen müssen.

Die meisten Gesundheitspläne beziehen sich auf chirurgische Eingriffe, die medizinisch notwendig sind, solange Sie die medizinischen Verwaltungsregeln des Gesundheitsplans befolgen. Wenn Ihr Gesundheitsplan eine vorherige Genehmigung erfordert, holen Sie ihn ab. Wenn Ihr Gesundheitsplan die Verwendung eines In-Network-Providers erfordert, tun Sie dies. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht der Meinung ist, dass Ihre Operation medizinisch notwendig ist, ist es unwahrscheinlich, dass er dafür bezahlt wird.

Selbst wenn ein Gesundheitsplan eine elektive Operation abdeckt, zahlt er selten 100% der Kosten. Ein chirurgisches Wahlverfahren unterliegt den Kostenteilungsmodalitäten des Gesundheitsplans. Daher müssen Sie möglicherweise einen Selbstbehalt oder eine Mitversicherung zahlen.

Graue Bereiche

Manchmal umfasst ein Gesundheitsplan die elektive Operation, auch wenn dies technisch nicht notwendig ist. Die meisten Krankenversicherungen decken beispielsweise die Brustrekonstruktion oder die Brustimplantation nach einer Mastektomie bei Brustkrebs ab. Viele Gesundheitspläne umfassen Sterilisationsoperationen wie Tubenligatur und Vasektomie.

Manchmal denken Sie vielleicht, dass ein Eingriff medizinisch notwendig ist, der Gutachter der Krankenversicherung jedoch nicht einverstanden ist. In diesen Fällen haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Berufung einzulegen.

Nun, da Sie wissen, dass die Krankenversicherung für die elektive Operation bezahlt ist, sehen Sie, welche anderen Missverständnisse Sie über die Krankenversicherung haben.