Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie: Was Sie wissen sollten

Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT) ist eine genetische Störung, die die Blutgefäße betrifft. HHT, auch Osler-Weber-Rendu-Syndrom genannt, führt zu Symptomen und Manifestationen, die von Person zu Person sehr unterschiedlich sein können.

Es ist auch möglich, HHT zu haben und nicht zu wissen, dass Sie es haben, und einige Menschen werden zuerst diagnostiziert, nachdem sie schwere Komplikationen aufgrund von HHT entwickelt haben. Fast 90 Prozent der Patienten mit HHT haben wiederkehrende Nasenbluten, aber auch schwerwiegendere Komplikationen treten relativ häufig auf. Die schwerwiegenden Komplikationen hängen zum Teil davon ab, wo sich die abnormen Blutgefäße befinden, einschließlich innerer Blutung und Schlaganfall, aber die HHT kann auch jahrelang schweigen.

Was ist HHT?

HHT ist eine vererbte Erkrankung, die Ihre Blutgefäße in einer Weise beeinflusst, die zu Anomalien führen kann, die von sehr unschuldig bis potenziell lebensbedrohlich sind, wenn Sie die gesamte Lebensspanne betrachten. Obwohl Anzeichen und Symptome frühzeitig auftreten können, treten häufig erst ab dem 30. Lebensjahr ernstere Komplikationen auf.

Es gibt zwei Haupttypen von Erkrankungen der Blutgefäße, die Menschen mit HHT betreffen können:

• Teleangiektasien
• Arteriovenös Missbildungen oder AVMs.

Teleangiektasie

Der Begriff Teleangiektasie bezieht sich auf eine Gruppe von kleinen Blutgefäßen (Kapillaren und kleinen Venolen), die sich abnorm erweitert haben. Obwohl sich Teleangiektasien in allen verschiedenen Körperteilen bilden können, sind sie am leichtesten zu sehen. Sie werden am häufigsten als oberflächennahe Haut angesehen, oft im Gesicht oder an den Oberschenkeln, manchmal auch als „Besenreiser“ bezeichnet. oder "gebrochene Adern".

Sie sind auch auf feuchten Schleimhäuten oder Futterstoffen zu sehen, z. B. im Mundbereich der Wangen, des Zahnfleisches und der Lippen. Sie sind rot oder violett im Farbton und sehen aus wie gewundene, drahtige Fäden oder Spinnennetzwerke.

Auswirkungen und Management von Teleangiektasien

Teleangiektasien der Haut und der Schleimhäute (feuchte Mund- und Lippenschleimhaut) sind bei Patienten mit HHT üblich. Die Teleangiektasien treten tendenziell auf, wenn die Person jung ist und sich mit dem Alter entwickelt. Blutungen können an diesen Stellen auftreten, sind aber normalerweise mild und leicht zu kontrollieren. Bei Bedarf wird manchmal eine Laserablationstherapie eingesetzt.

Teleangiektasien der Nase - in den Nasenflügeln - sind der Grund, warum Nasenbluten bei Menschen mit HHT so häufig sind. Etwa 90 Prozent der Menschen mit HHT haben wiederkehrende Nasenbluten. Nasenbluten können mild oder schwerer und wiederkehrend sein, was zu Anämie führt, wenn sie nicht kontrolliert wird. Die meisten Menschen, die an HHT leiden, entwickeln Nasenbluten vor dem Alter von 20 Jahren, aber das Einstiegsalter kann ziemlich unterschiedlich sein, ebenso wie der Schweregrad der Erkrankung.

Im Gastrointestinaltrakt finden sich bei etwa 15 bis 30 Prozent der Menschen mit HHT Teleangiektasien. Sie können eine Quelle für innere Blutungen sein, dies tritt jedoch selten vor dem 30. Lebensjahr auf. Die Behandlung variiert je nach Schwere der Blutung und dem einzelnen Patienten. Bei Bedarf können Eisensupplementierung und -transfusionen Bestandteil des Plans sein. Östrogen-Progesteron-Therapie und Lasertherapie können eingesetzt werden, um die Schwere der Blutung und die Notwendigkeit von Transfusionen zu reduzieren.

Arteriovenös Fehlbildungen (AVM)

Arteriovenöse Missbildungen oder AVMs stellen eine andere Form der Fehlbildung der Blutgefäße dar, die häufig im zentralen Nervensystem, in der Lunge oder in der Leber auftritt. Sie können bei der Geburt anwesend sein und / oder sich im Laufe der Zeit entwickeln.

AVMs werden als Missbildungen betrachtet, da sie die geordnete Reihenfolge der Blutgefäße verletzen, die normalerweise den Blutgefäßen folgt, um das Gewebe mit Sauerstoff zu versorgen und das Kohlendioxid zu den Lungen zu befördern, damit es ausgeatmet werden kann größte der Arterien, von kleineren Arterien zu Arteriolen und noch kleineren Arteriolen, schließlich zu den kleinsten kleineren Kapillaren; dann fließt entgiftetes Blut in kleine Venolen, in kleine Venen, in größere Adern, schließlich in die großen Venen, wie die Vena cava superior, und zurück zum Herzen usw.

Im Gegensatz dazu gibt es bei der Entwicklung eines AVM in einem bestimmten Teil des Körpers ein ungewöhnliches "Durcheinander" der Blutgefäße, die die Arterien mit den Venen verbinden, und dies kann den normalen Blutfluss und die Sauerstoffzirkulation stören. Es ist fast so, als würde sich plötzlich eine Autobahn auf einem Parkplatz entleeren, woraufhin die Autos eine Weile herumwirbeln, bevor sie wieder auf die Autobahn kommen und vielleicht in die falsche Richtung fahren.

Auswirkungen und Management von AVMs

Bei Menschen mit HHT können AVMs in der Lunge, im Gehirn und im zentralen Nervensystem sowie im Leberkreislauf auftreten. AVMs können brechen und zu abnormalen Blutungen führen, was zu Schlaganfall, inneren Blutungen und / oder schwerer Anämie führt (nicht genügend gesunde rote Blutkörperchen, was zu Ermüdung, Schwäche und anderen Symptomen führt).

Wenn sich AVMs in der Lunge bei Menschen mit HHT bilden, wird die Erkrankung möglicherweise erst dann medizinisch behandelt, wenn die Person 30 Jahre oder älter ist. Eine Person kann ein AVM in der Lunge haben und es nicht wissen, weil sie keine Symptome hat. Alternativ können Menschen mit Lungen-AVM plötzlich starke Blutungen entwickeln und Blut husten. Lungen-AVMs können auch leiser Schaden anrichten, wodurch die Sauerstoffzufuhr zum Körper unterlegen ist und die Person das Gefühl hat, dass sie nicht genug Luft bekommt, wenn sie nachts im Bett liegt (dieses Symptom ist häufiger auf Nicht-HHT-Symptome zurückzuführen Bedingungen wie Herzversagen jedoch). Etwas, das als paradoxe Emboli oder Blutgerinnsel bezeichnet wird, die aus der Lunge stammen, jedoch in das Gehirn gelangen, kann einen Schlaganfall bei jemandem mit HHT verursachen, der AVMs in der Lunge hat.

AVMs in der Lunge können mit einer so genannten Embolisation behandelt werden, wodurch gezielt in den abnormalen Blutgefäßen eine Blockade oder chirurgisch erzeugt wird oder es eine Kombination beider Techniken gibt.

Patienten mit Lungen-AVMs sollten regelmäßig Thorax-CT-Scans erhalten, um das Wachstum oder die Neubildung bekannter Missbildungsbereiche und das Auffinden neuer AVMs zu erkennen.Das Screening auf Lungen-AVMs wird auch vor der Schwangerschaft empfohlen, da Änderungen der Physiologie der Mutter, die einen normalen Teil der Schwangerschaft ausmachen, eine AVM beeinflussen können.

70% der Menschen mit HHT entwickeln AVMs in der Leber. Oft sind diese AVMs stumm und werden nur aus einem anderen Grund bemerkt, wenn ein Scan durchgeführt wird. AVMs in der Leber können jedoch in einigen Fällen auch schwerwiegend sein und zu Kreislaufproblemen und Problemen des Herzens und sehr selten zu Leberversagen führen, die eine Transplantation erfordern.

AVMs bei Menschen mit HHT verursachen nur in etwa 10 bis 15 Prozent der Fälle Probleme im Gehirn und im Nervensystem, und diese Probleme treten bei älteren Personen auf. Es besteht jedoch erneut die Möglichkeit der Schwere, dass AVMs im Gehirn und der Wirbelsäule bei Ruptur verheerende Blutungen verursachen können.

Wer ist betroffen?

HHT ist eine genetische Störung, die auf dominante Weise von den Eltern auf die Kinder übertragen wird. Daher kann jeder die Störung erben. Dies ist jedoch relativ selten. Die Häufigkeit ist bei Männern und Frauen ähnlich.

Es wird geschätzt, dass es bei etwa 1 von 8000 Personen auftritt, aber abhängig von Ihrer ethnischen Zugehörigkeit und genetischen Ausstattung können Ihre Raten viel höher oder niedriger liegen. So haben die veröffentlichten Prävalenzraten für Individuen afro-karibischer Abstammung in den Niederländischen Antillen (Inseln Aruba, Bonaire und Curaçao) einige der höheren Raten, wobei Schätzungen zufolge 1 von 1331 Personen zählt, während in den nördlichsten Gegenden Englands die Werte liegen Die Preise werden auf 1 von 39.216 geschätzt.

Diagnose

Die nach der Karibikinsel benannten Diagnosekriterien für Curaçao beziehen sich auf ein Schema, mit dem die Wahrscheinlichkeit einer HHT bestimmt werden kann. Nach den Kriterien lautet die Diagnose HHT bestimmt wenn 3 der folgenden Kriterien vorliegen, möglich oder vermutet wenn 2 vorhanden sind, und unwahrscheinlich wenn weniger als 2 vorhanden sind:

• Spontane, wiederkehrende Nase blutet
• Teleangiektasien: Mehrere spinnenförmige Flecken an charakteristischen Stellen - die Lippen, im Mund, an den Fingern und an der Nase
• Interne Teleangiektasien und Fehlbildungen: gastrointestinale Teleangiektasien (mit oder ohne Blutung) und arteriovenöse Fehlbildungen (Lunge, Leber, Gehirn und Rückenmark)
• Familiengeschichte: Verwandter ersten Grades mit erblicher hämorrhagischer Teleangiektasie

Typen

Laut dem Bericht von 2018 zu diesem Thema von Kroon und seinen Kollegen sind 5 genetische Typen von HHT und ein kombiniertes juveniles Polyposis-Syndrom und HHT bekannt.

Traditionell sind zwei Haupttypen beschrieben worden: Typ I steht im Zusammenhang mit Mutationen in einem Gen namens Endoglin Gen. Diese Art von HHT neigt auch zu hohen AVM-Raten in der Lunge oder den Lungen-AVMs. Typ 2 ist assoziiert mit Mutationen in einem Gen namens Aktivin-rezeptorähnliches Kinase-1-Gen (ACVRL1). Dieser Typ hat geringere Lungen- und Gehirn-AVMs als HHT1, aber eine höhere AVM-Rate in der Leber.

Mutationen im Endoglin-Gen auf Chromosom 9 (HHT-Typ 1) und im ACVRL1-Gen auf Chromosom 12 (HHT-Typ 2) sind beide mit HHT assoziiert. Es wird angenommen, dass diese Gene wichtig sind, wie sich der Körper entwickelt und seine Blutgefäße repariert. Es ist jedoch nicht so einfach wie 2 Gene, da nicht alle Fälle von HHT auf denselben Mutationen beruhen. Die meisten Familien mit HHT haben eine eindeutige Mutation. Laut der jetzt möglicherweise datierten Studie von Prigoda und Kollegen wurden 168 verschiedene Mutationen im Endoglin-Gen und 138 verschiedene ACVRL1-Mutationen berichtet.

Neben Endoglin und ACVRL1 wurden mehrere andere Gene mit HHT assoziiert. Mutationen im SMAD4 / MADH4-Gen wurden mit einem kombinierten Syndrom von so genannter juveniler Polyposis und HHT in Verbindung gebracht. Das Juvenile Polyposis-Syndrom (JPS) ist eine erbliche Erkrankung, die durch das Vorhandensein von nicht-krebsartigem Wachstum oder Polypen im Gastrointestinaltrakt, am häufigsten im Dickdarm, identifiziert wird. Die Wucherungen können auch im Magen, im Dünndarm und im Rektum auftreten. In einigen Fällen haben Menschen also sowohl das HHT als auch das Polyposis-Syndrom, und dies scheint mit den Mutationen des SMAD4 / MADH4-Gens in Zusammenhang zu stehen.

Überwachung und Prävention

Abgesehen von der erforderlichen Behandlung von Teleangiektasien und AVMs ist es wichtig, dass Menschen mit HHT überwacht werden, einige genauer als andere. Doctor Grand’Maison hat 2009 eine gründliche Überprüfung der HHT durchgeführt und einen allgemeinen Rahmen für das Monitoring vorgeschlagen:

Jährlich sollten neue Teleangiektasien, Nasenbluten, gastrointestinale Blutungen, Brustsymptome wie Kurzatmigkeit oder Bluthusten und neurologische Symptome überprüft werden. Die Blutuntersuchung im Stuhl sollte ebenfalls jährlich erfolgen, ebenso wie ein komplettes Blutbild, um Anämie zu erkennen.

Es wurde empfohlen, dass alle paar Jahre im Kindesalter eine Pulsoximetrie durchgeführt wird, um auf AVMs der Lunge zu screenen. Anschließend wird eine Bildgebung durchgeführt, wenn der Sauerstoffgehalt im Blut niedrig ist. Im Alter von 10 Jahren wird eine Aufarbeitung des Herz-Kreislauf-Systems empfohlen, um nach ernsthaften AVMs zu suchen, die die Fähigkeit des Herzens und der Lunge beeinträchtigen könnten, ihre Arbeit zu erledigen.

Für diejenigen mit etablierten AVMs in der Lunge wird die empfohlene Überwachung noch häufiger durchgeführt. Das Leber-Screening für AVMs ist nicht so hoch priorisiert, kann aber durchgeführt werden, wohingegen eine MRI des Gehirns zum Ausschluss schwerwiegender AVMs mindestens einmal nach der Diagnose der HHT empfohlen wird.

Untersuchungsbehandlungen

Bevacizumab wurde als Krebstherapie eingesetzt, da es sich um eine Tumorhunger- oder Anti-Angiogenese-Therapie handelt. Es verhindert das Wachstum neuer Blutgefäße, und dies schließt normale Blutgefäße und Blutgefäße ein, die Tumore füttern.

In einer kürzlich von Steineger und Kollegen durchgeführten Studie wurden 33 Patienten mit HHT untersucht, um die Auswirkungen von Bevacizumab auf Menschen mit Nasentelangiektasie zu untersuchen. Im Durchschnitt erhielt jeder Patient etwa 6 intranasale Injektionen von Bevacizumab (Bereich 1-16). In dieser Studie wurden sie im Durchschnitt etwa 3 Jahre beobachtet. Vier Patienten zeigten keine Verbesserung nach der Behandlung. Elf Patienten zeigten eine anfängliche Besserung (niedrigere Symptomwerte und weniger Bluttransfusionsbedarf), die Behandlung wurde jedoch vor Ende der Studie abgebrochen, da der Effekt trotz wiederholter Injektionen allmählich kürzer wurde. Zwölf Patienten reagierten am Ende der Studie weiterhin positiv auf die Behandlung.

Es wurden keine lokalen Nebenwirkungen beobachtet, aber ein Patient entwickelte während des Behandlungszeitraums in beiden Knien eine Osteonekrose (eine Knochenerkrankung, die die körperliche Aktivität einschränken kann). Die Autoren schlussfolgerten, dass die intranasale Bevacizumab-Injektion eine wirksame Behandlung für die meisten mittleren und schweren Grade von HHT-assoziierten Nasenbluten darstellt. Die Dauer der Wirkung der Behandlung variierte jedoch von Patient zu Patient, und die Entwicklung einer Resistenz gegen die Behandlung schien ziemlich üblich zu sein.

Screening

Das Screening auf die Krankheit ist ein sich entwickelndes Gebiet. Vor kurzem haben Kroon und Kollegen vorgeschlagen, ein systematisches Screening bei Patienten mit Verdacht auf HHT durchzuführen. Sie empfehlen sowohl ein klinisches als auch ein genetisches Screening von Patienten mit Verdacht auf HHT, um die Diagnose zu bestätigen und um Komplikationen im Zusammenhang mit der HHT zu verhindern.