Beste Therapie bei neu diagnostiziertem Prostatakrebs

Da es keine gut durchdachten Vergleichsstudien gibt, ist die Auswahl der Behandlung von Prostatakrebs sehr umstritten.Im Oktober 2016 veröffentlichten zwei wegweisende Artikel aus dem New England Journal of Medicine 10-Jahres-Ergebnisse von 1.643 mutigen Freiwilligen, die sich nach dem Zufallsprinzip (z. B. „Strohhalme ziehen“) einer Behandlung mit Operation, Bestrahlung oder Aktivtherapie zuordnen ließen Überwachung.

In der ersten Studie wurden 10-Jahres-Überlebensergebnisse verglichen, während in der zweiten Begleitstudie Fragebögen zum Vergleich der Ergebnisse zur Lebensqualität verwendet wurden. Zuerst werden wir die Überlebensfrage diskutieren. Anschließend diskutieren wir die Auswirkungen auf die Lebensqualität.

Die Bedeutung des Studiendesigns

Es ist schwierig, Freiwillige zu finden, die an einer zufällig zugewiesenen Therapie teilnehmen, anstatt selbst eine Behandlung zu wählen. Es ist keine Überraschung, dass dies die einzige jemals veröffentlichte Studie dieser Art ist. Dennoch ist die Randomisierung unerlässlich, um sicherzustellen, dass die Patienten in jeder der drei Gruppen gleich gesund sind und eine gleichwertige Art von Prostatakrebs haben. Ohne eine Zusicherung der Parität zwischen den Gruppen wären die Ergebnisse der Studie nicht vertrauenswürdig.

Vergleichen Sie sich mit der Studie

Der Hauptwert einer randomisierten Studie ist, dass neu diagnostizierte Krebspatienten genaue Informationen darüber erhalten können, wie die drei häufigsten Behandlungsansätze miteinander verglichen werden. Um genaue Vergleiche anzustellen, muss das Profil eines Patienten jedoch ähnlich sein wie die Patienten, die an der Studie teilgenommen haben. Lassen Sie uns also das Profil der Studienteilnehmer überprüfen. Ihr Alter lag zwischen 50 und 69 Jahren, das Durchschnittsalter lag bei 62 Jahren. Der durchschnittliche PSA betrug 4,6. Bei einem Viertel der Männer spürte der Arzt mit dem Finger einen Knoten an der Prostata. Neun von zehn der Männer hatten PSA-Spiegel unter zehn (obwohl es einige Patienten mit PSA-Spiegeln zwischen 10 und 20 gab). Drei Viertel der Männer hatten Gleason 3 + 3 = 6., ein Fünftel hatte Gleason 7 und einer von fünfzig Männern hatte Gleason-Werte von 8 bis 10.

Überwachung mit aktiver Überwachung

Die Überwachung von sogenannten Krebserkrankungen ist bei Patienten und Ärzten gleichermaßen schlecht. Es ist eine ziemlich neue Idee und die Methodik entwickelt sich immer noch. Die Überwachungsmethode in dieser Studie stützte sich fast ausschließlich auf PSA. Die Verwendung von Follow-up-Biopsien oder Imaging mit multiparametrischer MRT wurde nicht empfohlen, was nach heutigen Maßstäben ungewöhnlich ist. In den zehn Jahren der Studie wurde bei fast der Hälfte der Männer in der Überwachungsgruppe eine Operation oder Bestrahlung durchgeführt, was nicht ungewöhnlich ist. Die grundlegende Philosophie hinter aktiver Überwachung ist es, Männer genau zu beobachten, und wenn der Krebs wächst, eine kurative Behandlung durchzuführen, bevor sich der Krebs ausbreitet.

Die Auswirkungen der Behandlung auf das Überleben

Das Hauptdesign der Studie bestand darin, eine Frage zu beantworten: Überleben. Wenn Männer zum ersten Mal hören, dass sie Krebs haben, werden die meisten mit Gedanken darüber verbracht, wie sie eine frühe Sterblichkeit vermeiden können. Wenn das Überleben die Priorität ist, wird in dieser Studie eindeutig berichtet Behandlungsansatz macht keinen Unterschied. In allen drei Gruppen war das Ergebnis das gleiche. Nur 1 Prozent der Männer (insgesamt 17 Männer) starben innerhalb der ersten 10 Jahre an Prostatakrebs. Diese Zahl ist sogar noch niedriger, wenn wir berücksichtigen, was das Ergebnis gewesen wäre, wenn Männer mit Gleason 7 und / oder einem tastbaren Knoten aus der Studie ausgeschlossen würden. In den ersten zehn Jahren gab es nur sechs Todesfälle bei Männern mit Gleason 6 und einer normalen rektalen Untersuchung (die sechs Männer waren gleichmäßig auf die drei Gruppen verteilt). Die Auswirkungen der Behandlung auf die Mortalität scheinen zumindest in den ersten 10 Jahren irrelevant zu sein.

Was ist mit Metastasen?

Aber wie sieht es nach 10 Jahren aus? Dies ist keine besonders hohe Frage bei Männern, die 70 vorantreiben; Männer in den 80ern sterben häufiger an nicht miteinander verbundenen Ursachen. Es ist jedoch sicherlich eine relevante Frage für Männer, die über 50 sind. Die Studie berichtet über ein geringfügig höheres Risiko, Metastasen für die Gruppe der Männer zu entwickeln, die sich einer Überwachung unterziehen, verglichen mit einer sofortigen Operation oder Bestrahlung. Im Einzelnen lebten nur 29 Männer, 13 mit Operationen und 16 mit Bestrahlung, nach 10 Jahren mit Metastasen. während 33 Männer unter Beobachtung Metastasen hatten. Dies führt zu einem um 3 Prozent höheren Risiko für Metastasen bei Überwachung im Vergleich zu sofortiger Operation oder Bestrahlung. Kein sehr großer Unterschied, aber sicherlich eine Konsequenz, wenn Sie einer der unglücklichen Männer in den 3 Prozent sind.

Der Einfluss von Metastasen auf das Überleben

Da mindestens 50 Prozent der Männer, die Metastasen entwickeln, letztendlich an Prostatakrebs sterben, scheint es dieser Studie zufolge, dass Männer, die mit aktiver Überwachung behandelt werden, eine etwas höhere Sterblichkeitsrate haben (vielleicht 1 bis 2 Prozent höher) 10 bis 20 Jahre nach der Diagnose auftreten, verglichen mit Männern, die sofort operiert oder bestrahlt werden. Diese Tatsache sollte jedoch mit einem großen Salzkorn betrachtet werden, da die verwendeten Überwachungstechniken nach heutigen Maßstäben unzureichend sind. Wie oben erwähnt, wurden die Männer nur mit PSA beobachtet. Sie hatten weder ein regelmäßiges Scannen mit multiparametrischer MRI noch wurden nach dem Zufallsprinzip zufällige Biopsien durchgeführt. Diese Patienten waren ziemlich alleine gelassen. Angesichts dieser erstaunlichen Vernachlässigung scheint eine erhöhte Metastasierungsrate von nur 3 Prozent eher gering zu sein.

Die Überwachungstechnologie wurde drastisch verbessert

Es gibt einen weiteren zwingenden Grund zu der Annahme, dass die höhere Metastasierungsrate in dieser Studie berichtet wird überschätzt die Gefahr einer aktiven Überwachung. Das Profil der Männer, die in diese Studie aufgenommen wurden, ist nicht typisch von der Art von Männern, die normalerweise für die aktive Überwachung empfohlen werden. Über ein Viertel der Männer in dieser Studie hatte einen Gleason-Score von 7 oder mehr, einen tastbaren Knoten, der bei der digitalen rektalen Untersuchung der Prostata oder beides festgestellt wurde.Dies ist eine weitaus aggressivere Art von Krebsprofil als das, was normalerweise für die Überwachung empfohlen wird.

Technologische Verbesserungen bei Operation oder Bestrahlung?

Bevor wir unsere Überlebensdiskussion verlassen und zur Diskussion der Lebensqualität übergehen, möchte ich noch eine weitere Bemerkung machen. Ich kritisierte die Methodik der Studie, indem ich mich auf das PSA-Monitoring als unzureichend stützte. Aber was ist mit den Operationstechniken oder Bestrahlungstechniken? Würden wir mit der 2016-Technologie eine höhere Heilungsrate als mit den Männern dieser Studie erwarten? Die kurze Antwort lautet nein. Obwohl Studien zur Roboteroperation eine schnellere Heilung berichten, haben sich die Heilungsraten und die Geschlechts- und Harnwege nicht verbessert. In Bezug auf die externe Strahlung liegen die Aushärtungsraten und Nebenwirkungen bei der modernen IMRT im selben Bereich.

Lebensqualität ist wichtig, wenn das Überleben gleich ist

Das Streben nach aktiver Überwachung macht nur Sinn, wenn sie aus Sicht der Lebensqualität interpretiert wird. Der einzige Grund, auf eine Heilbehandlung zu verzichten, ist die begründete Sorge, dass die normale Sexual- und Harnfunktion ernsthaft beeinträchtigt wird. Wenn die Behandlung keine Nebenwirkungen hatte, könnte jeder behandelt werden. Männer könnten mit ihrem Leben weitermachen und die Überwachung außerhalb einer regelmäßigen PSA-Prüfung vergessen. Lassen Sie uns jedoch auf die häufigsten behandlungsbedingten Probleme, das Risiko von Impotenz und Inkontinenz eingehen.

Fragebögen vor und nach der Behandlung

In der Begleitstudie zur Bewertung der Lebensqualität wurden alle Teilnehmer vor und nach der Behandlung, 6 und 12 Monate nach der Behandlung, und danach jährlich nach ihrer sexuellen Funktion und Harnkontrolle befragt. In diesem Vergleich wurde die Operation aus Sicht der Lebensqualität als die schlechteste Option identifiziert. Vor der Behandlung hatten nur 1 Prozent der Männer Harninkontinenz und brauchten absorbierende Pads. Das stieg jedoch 6 Monate nach der Operation auf 46 Prozent und verbesserte sich 6 Jahre später langsam auf 17 Prozent. Sechs Jahre nach der Bestrahlung benötigten dagegen nur 4 Prozent der Männer ein Pad. Acht Prozent der Männer, die überwacht wurden, benötigten ein Polster (denken Sie daran, dass fast 50 Prozent der Männer, die aktiv überwacht wurden, sich einer verzögerten Operation oder Bestrahlung unterzogen haben).

Die Auswirkungen der Behandlung auf die Sexualfunktion

Ich denke, der prägnanteste Weg, die Ergebnisse der Studie über die sexuellen Funktionen / Auswirkungen zu kommunizieren, besteht darin, Ihnen ein direktes Zitat aus der Studie bereitzustellen:

„Zu Studienbeginn gaben 67 Prozent der Männer an, dass die Erektionen fest genug für den Geschlechtsverkehr waren. In der Aktiv-Monitoring-Gruppe sank sie jedoch um 6 Monate, in der Bestrahlungsgruppe auf 22 Prozent und in der Operationsgruppe auf 12 Prozent. Die erektile Funktion blieb in der Operationsgruppe zu allen Zeitpunkten schlechter, und obwohl sich nach 3 Jahren eine Erholung auf 21 Prozent erholte, sank diese Rate nach sechs Jahren wieder auf 17 Prozent. Die Rate nach 6 Jahren für die Bestrahlungsgruppe betrug 27 Prozent. In der aktiven Überwachungsgruppe lag die Rate nach drei Jahren bei 41 Prozent und im 6. Jahr bei 30 Prozent. “

Während es bei diesen relativ älteren Männern zu einem unvermeidlichen Rückgang der Sexualfunktion im Laufe der Zeit kommen wird, zeigen die Ergebnisse immer noch, dass eine Operation weitaus größere negative Auswirkungen hat als entweder Bestrahlung oder aktive Überwachung. Wie bereits in der Studie dargelegt, ist bereits ein Drittel der Männer dieser Altersgruppe vor der Behandlung ohnmächtig. Da zuvor impotente Männer mit Strahlung nicht ohnmächtiger gemacht werden können und andere schwerwiegende Nebenwirkungen selten waren, scheint es wenig Motivation zu geben, Strahlung in der Untergruppe von Männern mit vorbestehender Impotenz zu vermeiden.

Schlussfolgerungen aus diesen beiden Meilensteinstudien

Erstens entsprechen die Überlebensraten bei aktiver Überwachung einer sofortigen Operation oder Bestrahlung von 10 Jahren. Um die Sicherheits- und Überlebensraten über 10 Jahre hinaus zu gewährleisten, sollten Männer, die eine aktive Überwachung in Betracht ziehen, das Vorliegen einer Gleason-Syndrom-Erkrankung von mindestens 7 mit einem multiparametrischen MRI zu Studienbeginn gefolgt von jährlichen Untersuchungen ausschließen. Zweitens: Die Überlebensraten bei Bestrahlung entsprechen einer Operation, haben jedoch weit weniger Harn- und sexuelle Nebenwirkungen. Abgesehen von den sexuellen Nebenwirkungen ist die Strahlung bemerkenswert gut verträglich. Wenn eine Behandlung als notwendig erachtet wird, ist die Bestrahlung eine bessere Methode zur Behandlung von Prostatakrebs als eine Operation.