American Health Care Act: Wer würde den Versicherungsschutz verlieren?

Im Januar 2017 verabschiedete der Kongress eine Haushaltsentschließung, in der die Kongressausschüsse angewiesen wurden, Versöhnungsgesetze zu entwerfen, um ausgabenbezogene Aspekte des Affordable Care Act (ACA, auch als Obamacare bezeichnet) aufzuheben. Dieser Prozess fand seinen Höhepunkt am 6. März, als zwei Hauskomitees (Wege und Mittel sowie Energie und Handel) eine Gesetzgebung enthüllten, die unter dem Titel American Health Care Act (AHCA) zusammengefasst wird. Die Gesetzesvorlage wurde am 20. März offiziell im Plenum eingebracht.

Nach einer steinigen Reise durch den Gesetzgebungsprozess hat die AHCA das Parlament am 4. Mai mit 217 zu 213 Stimmen verabschiedet. Es waren 216 erforderlich, um bestanden zu werden. Es war also ein sehr enger Sieg. Demokraten waren sich in ihrer Opposition gegen das Gesetz einig, und 20 Vertreter der Republikaner stimmten gegen die Maßnahme.

Das AHCA ist ein kürzeres, weitaus weniger komplexes Gesetz als das ACA, aber es ist ein Versöhnungsgesetz, das nur Dinge betreffen kann, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken. Versöhnungsrechnungen sind filibustersicher, sodass sie mit einer einfachen Mehrheit im Senat durchgehen können, anstatt 60 Stimmen zu benötigen. Sie sind jedoch viel eingeschränkter als Rechtsvorschriften, die Gegenstand von Filibuster sind.

Die Kaiser Family Foundation bietet eine hervorragende Zusammenfassung der AHCA sowie ein Tool, mit dem Sie AHCA mit dem ACA und anderen kürzlich eingeführten Gesetzen vergleichen können.

Congressional Budget Office bewertet die Rechnung

Am 13. März veröffentlichte das Congressional Budget Office (CBO) seine erste Analyse der AHCA und schätzte, dass durch den Erlass des Gesetzes die Zahl der nicht versicherten Personen in den USA in den nächsten zehn Jahren um 24 Millionen steigen würde.

Das CBO ist ein unparteiisches Büro, dessen Aufgabe darin besteht, die Mathematik zu ordnen, die mit der Gesetzgebung einhergeht. Der republikanische Gesetzgeber arbeitete in den Tagen nach der Einführung der AHCA an der Diskriminierung des CBO, aber ohne den Beitrag des CBO gibt es wirklich keine Möglichkeit, die numerischen Auswirkungen eines Gesetzentwurfs rechtmäßig abzuschätzen, da Schätzungen des Gesetzgebers und seiner Mitarbeiter wahrscheinlich von politischen Faktoren beeinflusst werden vorspannen.

Als der CBO-Score verfügbar war, hatte der AHCA bereits das House Ways and Means Committee und das House Energy and Commerce Committee verabschiedet. Beide Ausschüsse hatten die Rechnung ohne Angaben des CBO verabschiedet. Die Anhörung des Haushaltsausschusses zum AHCA fand zwei Tage nach Veröffentlichung der CBO-Bewertung statt. Daher war die Frage, wie viele Personen ihre Berichterstattung verlieren würden, ein Teil der Diskussion in diesem Ausschuss.

Am 23. März erzielte der CBO erneut eine Bewertung der AHCA, um eine Änderung zu berücksichtigen, die hinzugefügt worden war. Im April und Mai wurden jedoch drei weitere Änderungen hinzugefügt (diese werden im Folgenden ausführlicher beschrieben). Wegen des raschen Drangsals, um zur Abstimmung zu kommen, hat das Haus nicht darauf gewartet, dass der CBO die endgültige Rechnung bewertet, bevor er abstimmt.

Letztendlich wurde der CBO-Score der abschließenden House-Version des AHCA am 24. Mai veröffentlicht, fast drei Wochen, nachdem das Haus die Gesetzgebung verabschiedet hatte. Die beiden früheren Ergebnisse hatten vorausgesagt, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner in den nächsten zehn Jahren um 24 Millionen zunehmen würde. Nach der Einbeziehung der drei im April und Mai hinzugefügten Änderungsanträge rechnete der CBO mit einem Anstieg der Zahl der nicht versicherten Amerikaner im kommenden Jahrzehnt um 23 Millionen Menschen.

Die im April und Mai hinzugefügten Änderungen veränderten also die Gesamtprojektion um 1 Million Menschen (23 Millionen weniger versicherte Personen bis 2026 gegenüber 24 Millionen).Dies ist auf die Prognose zurückzuführen, dass bis 2026 unter der neuesten Version der AHCA (im Gegensatz zu der früheren Version der Gesetzesvorlage) bis zum Jahr 2026 4 Millionen mehr Arbeitgeber eine vom Arbeitgeber gesponserte Deckung erhalten werden, dass jedoch 3 Millionen weniger Menschen eine individuelle Marktabdeckung haben werden.

Die CBO-Projekte sehen vor, dass mehr Menschen unter der neuesten Version der AHCA vom Arbeitgeber unterstützt werden, insbesondere weil sie davon ausgehen, dass die Optionen für die Abdeckung auf dem jeweiligen Markt in den Staaten nachlassen, in denen der AHCA-Verzicht (MacArthur Amendment) von den Verbraucherschutzbestimmungen des ACA verlangt wird. Sie sind daher der Ansicht, dass mehr Arbeitgeber ihren Angestellten eine Gruppenabdeckung anbieten werden, da die Optionen der Arbeitnehmer auf dem Nicht-Gruppenmarkt von schlechter Qualität sein werden (beispielsweise in Staaten, in denen Verzicht gesucht wird, ist Mutterschaftsabdeckung möglicherweise kein Standard mehr) Profitieren Sie von individuellen Marktplänen und den CBO-Projekten, dass ein Mutterschaftsfahrer mehr als 1.000 US-Dollar pro Monat kosten könnte.

23 Millionen Verlustdeckungen: Wer und warum?

Die abschließende CBO-Analyse des AHCA umfasst 41 Seiten. Dabei werden verschiedene Themen behandelt, einschließlich der Auswirkungen, die sich auf die Krankenversicherungsprämien, die Marktstabilität und den Bundeshaushalt ergeben. Aber konzentrieren wir uns auf die Prognose, dass 23 Millionen Menschen in den nächsten zehn Jahren ihre Berichterstattung verlieren würden. Wer sind diese Leute und warum verlieren sie ihre Deckung?

Experten für Gesundheitspolitik sagten wiederholt, dass Millionen von Menschen die AHCA verlieren würden und dass die Änderungen, die hinzugefügt wurden, um Unterstützung im Haus zu erhalten, die Gesamtwirkung der Gesetzesvorlage nicht verbessern werden. In einer Antwort sagte der Haussprecher Paul Ryan (R, Wisconsin), dass natürlich weniger Menschen Deckung hätten, wenn es kein Regierungsmandat mehr gibt, das eine Deckung durch die Menschen verlangt. Bei der Frage, wie viele weitere nicht versicherte Personen es unter der AHCA geben würde, erklärte Ryan, es sei Sache des Volkes. Er sagte, dass der Verlust der Versicherungsleistungen freiwillig sein würde (dh, die Menschen würden sich entscheiden, wenn der Einzelauftrag nicht gegeben ist.) eliminiert).

Dies trifft sicherlich für manche Menschen zu. Aber unter der AHCA würden viele Deckungsverluste eintreten, wenn die Versicherung unbezahlbar wird.

Hier ist eine grobe Aufschlüsselung dessen, wer voraussichtlich nicht versichert ist, und warum:

Im Jahr 2017 wurden 4 Millionen Menschen wegen Eliminierung der Einzelmandatstrafe verurteilt

Die AHCA würde die individuelle Mandatsstrafe rückwirkend auf Anfang 2016 aufheben. Demzufolge würde das CBO davon ausgehen, dass 1 Million Menschen (alle mit Abdeckung auf dem Einzelmarkt einschließlich der Börsen) ihre Abdeckung für 2017 unterbrechen würden, falls und wenn die Gesetzgebung in Kraft ist.

Bis 2018 waren es 14 Millionen, die auf höhere Prämien und Eliminierung von Strafen zurückzuführen waren

Bis 2018 würde sich die Zahl der nicht versicherten Personen (im Vergleich zur Weiterführung des ACA) auf 14 Millionen erhöhen, bis 2012 auf 19 Millionen. Der CBO stellt fest, dass die Mehrheit dieser Personen den Versicherungsschutz aufgeben würde, da kein Mandat erforderlich wäre, doch in vielen Fällen würde ihre "freiwillige" Umstellung auf Nichtversichert auf Prämienerhöhungen zurückzuführen sein.

Dies gilt insbesondere für das Jahr 2020 und danach, wenn die AHCA-Steuergutschriften die ACA-Steuergutschriften ersetzen würden (die AHCA-Steuergutschriften werden für die meisten Einzelpersonen geringer sein, insbesondere für einkommensschwache Personen, die am wenigsten in der Lage sind, die Hauptlast zu tragen der darauf folgenden Nettoprämienerhöhung).

Der CBO prognostiziert, dass in Staaten, die Verzicht auf den Verkauf von Plänen verlangen, ohne alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abzudecken, und den Marktversicherern die Möglichkeit geboten wird, die Prämien auf die Krankengeschichte zu stützen, wenn die Antragsteller eine Deckungslücke haben, die Prämien völlig unbezahlbar werden für Menschen mit vorbestehenden Bedingungen und einer Versorgungslücke.

Bis 2021: 21 Millionen Menschen: Medicaid Expansion Freeze spielt eine große Rolle

Ab 2021 übertrifft die Anzahl der Menschen, die Medicaid verloren haben, die Verringerung der Anzahl der Personen mit individueller Marktabdeckung. Von diesem Zeitpunkt an ist der Rückgang der Anzahl der Personen mit Medicaid bei weitem die größte Komponente des Gesamtrückgangs der Anzahl der Personen mit Krankenversicherungsschutz.

Das liegt daran, dass die AHCA die Medicaid-Expansion des ACA ab 2020 einfriert. Von diesem Zeitpunkt an würde die erweiterte Medicaid-Registrierung aufhören, was bedeutet, dass kinderlose Erwachsene mit einem Einkommen von bis zu 138 Prozent der Armutsgrenze nicht mehr bei Medicaid teilnehmen können, das hauptsächlich von finanziert wird die Bundesregierung.

Personen, die zu diesem Zeitpunkt bereits bei erweitertem Medicaid-Programm angemeldet sind, bleiben weiterhin abgesichert. Wenn ihr Einkommen jedoch über 138 Prozent des Armutsniveaus ansteigt und Medicaid die Berechtigung verliert, könnten sie sich später nicht bei Medicaid erneut anmelden. auch wenn ihr Einkommen wieder sank.

Unter den derzeitigen ACA-Regeln können sich Personen, die für Medicaid in Frage kommen, jederzeit einschreiben, und es gibt eine beträchtliche "Abwanderung" in der Bevölkerung von Medicaid. Beispielsweise kann ein Saisonarbeiter, dessen Einkommen während des Jahres erheblich schwankt, für einen Teil des Jahres Medicaid-berechtigt sein. Ein solcher Wechsel von der erweiterten Medicaid-Seite zur vom Arbeitgeber gesponserten oder individuellen Marktabdeckung wäre unter der AHCA ab 2020 nicht mehr zulässig.

Im Laufe der Zeit würde sich auch die Zahl der Personen mit arbeitgebergedecktem Versicherungsschutz verringern, da sich die Menschen dafür entschieden haben, sich nicht zu registrieren (weil es keine Einzelmandatstrafe geben würde) und auch weil sich die Arbeitgeber dafür entschieden haben, keinen Versicherungsschutz anzubieten (weil es würde keine Arbeitgebermandatstrafe geben). Die meisten Arbeitgeber würden wahrscheinlich weiterhin Deckung anbieten, da dies ein guter Weg ist, um qualitativ hochwertige Arbeitskräfte zu gewinnen und zu halten.Und der CBO-Score vom Mai zeigt einen Rückgang von nur 3 Millionen Menschen, die ab 2026 durch von Arbeitgebern gesponserte Pläne gedeckt waren - im Gegensatz zu einem Rückgang von 7 Millionen, der in ihrer vorherigen Analyse der Gesetzesvorlage projiziert worden war.

Bis 2025 sind 23 Millionen auf diesem Niveau bis 2026 geblieben

Die CBO geht davon aus, dass es in den USA bis 2025 23 Millionen mehr Unversicherte geben würde, als wenn der ACA bestehen bleiben würde. Dies bleibt bis 2026 der Fall, der Endpunkt der aktuellen Projektion.

Zusätzlich zu den oben diskutierten Faktoren würde der AHCA ab 2020 auch die Medicaid-Mittel des Bundes in eine Pro-Kopf-Zuteilung oder einen Blockzuschuss umwandeln. Dies steht im Gegensatz zu dem heutigen offenen Bund-Matching, das heute angeboten wird. Das Ergebnis wäre eine Kostenersparnis für die Bundesregierung, jedoch mit der Zeit weniger Medicaid-Geld für Staaten. Zum Ausgleich hätten die Staaten die Möglichkeit, mehr eigenes Geld für Medicaid auszugeben, aber viele wären gezwungen, die Förderfähigkeit zu begrenzen, um die Kosten zu senken.

AHCA scheiterte anfangs, wurde aber vom Haus wiederbelebt und übergeben

Alle demokratischen Gesetzgeber waren von Anfang an gegen die AHCA, und zahlreiche republikanische Gesetzgeber äußerten ebenfalls Bedenken hinsichtlich der Gesetzgebung. Dazu gehören gemäßigte Republikaner, die besorgt sind, dass Medicaid ihre Wähler ohne erschwinglichen Versicherungsschutz verlässt. Dazu gehören auch rechtsextreme Republikaner, darunter auch der House Freedom Caucus, der ein Gesetz vorziehen würde, das den ACA völlig ausschaltet.

Während der Anhörung des House Budget Committee für die AHCA, die nach der Veröffentlichung der CBO-Bewertung stattfand, stellte der Vertreter Tom McClintock (R, Kalifornien) fest, dass die Steuergutschriften der AHCA geändert werden müssten, um die Deckung für einkommensschwache Teilnehmer zu gewährleisten (Derzeit sieht die Rechnung eine Pauschalgutschrift für Personen mit einem Einkommen von bis zu 75.000 USD vor, was bedeutet, dass eine Person, die 20.000 USD verdient, dieselbe Unterstützung erhält wie eine Person, die 70.000 USD verdient).

Und am 19. März sagte Sprecher Ryan, dass die Steuergutschriften der AHCA angepasst werden müssten, um die Abdeckung für Menschen in den 50er und 60er Jahren erschwinglicher zu machen. Die AHCA fordert bereits höhere Steuergutschriften für ältere Teilnehmer, aber das Gesetz erlaubt den Versicherern auch, ältere Antragsteller fünfmal so hoch zu belasten wie jüngere (im Gegensatz zum derzeitigen Verhältnis von 3: 1), und die derzeit vorgeschlagenen Steuergutschriften wären dies nicht genug, um die Abdeckung für Personen in den 50er und 60er Jahren mit niedrigem und mittlerem Einkommen bezahlbar zu halten.

Die Änderung des Managers, die am 20. März in die AHCA aufgenommen wurde, war ein Versuch, mehr Gesetzgeber an Bord zu holen, und weitere Änderungen wurden in letzter Minute im Vorfeld einer Abstimmung vorgenommen, die ursprünglich für den 23. März vorgesehen war und dann bis verschoben wurde 24. März. Es war jedoch nicht genug, und nach vierstündiger Debatte auf der Etage des Hauses am 24. März wurde die Rechnung wenige Minuten vor der Abstimmung gezogen.

Bald darauf hielt der Sprecher Ryan eine Pressekonferenz, auf der er sagte, dass der ACA auf absehbare Zeit in Kraft bleiben werde und dass die republikanischen Gesetzgeber zu anderen Punkten auf ihrer Tagesordnung wechseln würden.

Dieses Gefühl war jedoch nur von kurzer Dauer, und in der ersten Aprilwoche war die Gesetzgebung wieder auf dem Tisch und in Verhandlung. Zwischen dem House Freedom Caucus und den gemäßigten Republikanern bestand jedoch eine erhebliche Sackgasse.

Der Freedom Caucus möchte den Staaten die Möglichkeit geben, die wesentlichen Anforderungen des ACA für die Gesundheit zu streichen, und den Versicherern die Möglichkeit zu geben, kranke Teilnehmer mehr zu verlangen als gesunde (dies war vor dem ACA üblich, aber der ACA verbot diese Praxis, so dass die Raten nur vom Alter abhängen, Postleitzahl und Tabakgebrauch). Moderate Republikaner befürchten dagegen, dass die Erlaubnis der Versicherer, mehr für kranke Antragsteller zu erheben, den Schutz der ACA für Personen mit vorbestehenden Erkrankungen, die eine der beliebtesten Bestimmungen der ACA darstellt, im Wesentlichen aufhebt.

Drei im dritten CBO-Score enthaltene Änderungen

Am 6. April haben die House-Republikaner eine Änderung der AHCA eingeführt (hier näher erläutert). Die Änderung würde eine Bundesfinanzierung in Höhe von 15 Milliarden US-Dollar in neun Jahren (2018 bis 2026) für ein "unsichtbares Risikoteilungsprogramm" ermöglichen. Die Änderung ist nur vier Seiten lang und lässt die meisten Einzelheiten den CMS-Vorschriften zu, die zu einem späteren Zeitpunkt veröffentlicht werden.

Aber im Wesentlichen hätte die Bundesregierung sehr hohe Ansprüche geltend machen müssen, um die Gesamtprämien zu senken. Personen mit hohen Kosten würden weiterhin die gleichen Versicherungen abdecken wie alle anderen (im Gegensatz zu einem Abstieg in getrennte Risikopools). Die Bundesregierung würde jedoch die Versicherungsträger entlasten, wenn die Mitglieder umfangreiche Leistungen benötigten Behandlung. Daher der "unsichtbare" Teil, da die Mitglieder keine Unterschiede in Bezug auf ihre Deckung oder die Art der Bearbeitung ihrer Ansprüche sehen würden.

Später im April wurde die MacArthur Amendment eingeführt, um die Stimmen des House Freedom Caucus zu gewinnen. Diese Taktik hat funktioniert, und der Freedom Caucus unterstützte die AHCA, nachdem die MacArther Amendment hinzugefügt wurde. Die Änderung gibt Staaten die Möglichkeit, auf einige Verbraucherschutzbestimmungen des ACA zu verzichten. In Staaten, die einen Verzicht suchen,

• Personen mit vorbestehenden Bedingungen, die auf dem jeweiligen Markt eine Deckung erwerben, könnten aufgrund der bereits bestehenden Bedingungen höhere Prämien in Rechnung gestellt werden, wenn sie in den 12 Monaten vor der Anmeldung eine Deckungslücke von mindestens 63 Tagen hatten.
• Die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA könnten neu definiert werden, was dazu führt, dass Personen und kleinen Gruppen innerhalb des Staates eine weniger robuste Abdeckung angeboten wird.Da das Verbot der Lebenszeit- und Jahresnutzungsgrenzen des ACA sowie die Begrenzung der Selbstkosten nur für wesentliche gesundheitliche Vorteile gelten, würde eine weniger robuste Definition der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile den Schutz der ACA-Abdeckung für Personen im großen Arbeitgeber wesentlich schwächen auch Gruppenmarkt.
• Mit dem AHCA können ältere Teilnehmer bis zu fünfmal so viel berechnet werden wie jüngere Teilnehmer im Einzel- und Kleingruppenmarkt. Die MacArthur-Novelle zum AHCA erlaubt Staaten, ein Verhältnis über diesem Niveau festzulegen (für die Perspektive begrenzt der ACA es auf 3: 1). Je höher das Verhältnis ist, desto mehr ältere Teilnehmer werden in Rechnung gestellt, und die weniger jüngeren Teilnehmer werden in Rechnung gestellt.

Eine weitere Änderung, die Upton Amendment, wurde am 3. Mai, dem Abend vor der Abstimmung im House, in die AHCA aufgenommen. Die Upton-Novelle war eine Antwort auf die Bedenken, dass die MacArthur-Novelle den Schutz für Menschen mit bereits bestehenden Zuständen lindern würde.

Es stellt 8 Milliarden US-Dollar für fünf Jahre zur Verfügung, damit die Verzichtsstaaten die höheren Kosten ausgleichen können, die von Menschen mit vorbestehenden Bedingungen getragen werden, die eine Deckungslücke aufweisen und einen Plan auf dem jeweiligen Markt erwerben müssen. Dies beschwichtigte die Republikaner so gut, dass die AHCA im Parlament vorbeigehen konnte. Es besteht jedoch die Besorgnis, dass der Geldbetrag viel zu niedrig ist, um einen angemessenen Schutz für Menschen mit vorbestehenden Zuständen zu gewährleisten (der CBO bestätigte in seiner Mai-Analyse, dass er 8 Milliarden Dollar ausmachte wird unzureichende Finanzierung sein).

Der CBO hatte die drei neuen Änderungsanträge noch nicht abgeschlossen, als das Haus über die AHCA abstimmte. Dies war nicht überraschend, da die Upton Amendment nur wenige Stunden vor der Abstimmung hinzugefügt wurde. Es wurde jedoch davon ausgegangen, dass die geänderte AHCA aus ihrem derzeitigen Tiefststand immer noch zu einem dramatischen Anstieg der nicht versicherten Rate führen würde.

Sicherlich, die CBO geht davon aus, dass die geänderte Version des AHCA bis 2026 zu 51 Millionen unversicherten Personen führen wird, gegenüber 28 Millionen, wenn wir mit dem ACA fortfahren.