Behandlung instabiler Tachykardien
Inhaltsverzeichnis:
- Impulse oder keine Impulse
- Wie schnell ist zu schnell?
- Instabile oder stabile Tachykardie
- Schmal oder breit
- Behandlung komplexer Tachykardien
- Behandlung von schmal-komplexen Tachykardien
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Tachykardie (schnelle Herzfrequenz) ist eine der komplizierteren zu behandelnden Dysrhythmien, da sie so viele Darstellungen und Ursachen hat. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Behandlung von kardial bedingten instabilen Tachykardien in Notfällen durch vorklinische Fachkräfte.
Im Vergleich zur Notaufnahme sind die Behandlungsmöglichkeiten in der Praxis oft begrenzt. Mit guten Bewertungsfähigkeiten verfügen die meisten Sanitäter jedoch über alles, was sie zur Stabilisierung der Patienten und zur endgültigen Behandlung in einem Krankenhaus benötigen.
Impulse oder keine Impulse
Dieser Artikel ist spezifisch für Tachykardien bei Patienten mit einem Puls. Patienten ohne fühlbare Impulse oder ohne Anzeichen einer Durchblutung (Atmung, gezielte Bewegung) sollten als Herzstillstand betrachtet und behandelt werden, beginnend mit der HLW.
Wie schnell ist zu schnell?
Tachykardie wird im Allgemeinen als alles definiert, was schneller ist als 100 Schläge pro Minute (bpm) in der Ruhephase, aber nicht alle Tachykardien sind klinisch signifikant. Ohne EKG-Monitor ist eine gute Faustregel zu beachten, wenn der Patient eine Pulsfrequenz von mehr als 140 Schlägen / min hat oder wenn ein radialer Puls unregelmäßig, schwach oder nicht vorhanden ist.
Es gibt viele Ursachen für eine schnelle Herzfrequenz, die nicht mit einem Herzfehler zusammenhängen. Bei Herzfrequenzen zwischen 100 und 140 Schlägen pro Minute ist dies wahrscheinlich nicht auf das Herz zurückzuführen. Schneller als 140 Schläge pro Minute ist es wichtig, kardiale Ursachen sowie nicht-kardiale Bedingungen zu berücksichtigen. Leider ist dies keine strenge und schnelle Regel. Ignorieren Sie also keine kardialen Ursachen, nur weil die Herzfrequenz etwas zu niedrig ist.
Die klinische Bedeutung der Herzfrequenz ändert sich je nach Art der Tachykardie. Der Umfang dieses Artikels kann die EKG-Interpretation nicht abdecken, es wird jedoch davon ausgegangen, dass der Betreuer die EKG-Streifen interpretieren kann. Im Folgenden werden die Tachykardie mit schmalen und breiten Tachykardien besprochen. Im Moment wissen wir jedoch, dass eine Tachykardie mit weitem Komplex beunruhigend wird, sobald sie schneller als 140 Schläge pro Minute ist. Eine schmale komplexe Tachykardie kann etwas schneller sein, sollte jedoch berücksichtigt werden, ob sie über 160 Schläge pro Minute liegt.
Instabile oder stabile Tachykardie
Die Ermittlung der klinischen Stabilität hängt von der Ursache der Tachykardie ab. Einige sagen, dass kardiale Symptome (Brustschmerzen, Atemnot usw.) signifikante Indikatoren für instabile Tachykardien sind. Dies trifft im Krankenhausumfeld eher zu als in der Praxis, da die Behandlungsmöglichkeiten vielfältiger sind.
Konzentrieren Sie sich außerhalb eines Krankenhauses auf die Fähigkeit des Herzens, mit ausreichendem Druck weiter Blut zu pumpen, um es zum Gehirn zu bringen. Das wird.. genannt hämodynamische Stabilität. Die hämodynamisch instabile Tachykardie gibt den Herzkammern nicht genug Zeit, um sich zwischen den Kontraktionen mit Blut zu füllen.
Ein Patient ohne offensichtliche Anzeichen hämodynamischer Instabilität (niedriger Blutdruck, faseriger oder schwacher Puls, Haltungsänderungen usw.) kann wahrscheinlich sicher in das Krankenhaus transportiert werden, ohne die Tachykardie zu behandeln. Darüber hinaus können Patienten ohne Anzeichen hämodynamischer Instabilität in der Regel sicher behandelt werden, um andere kardiale Symptome zu erhalten.
Hämodynamisch instabile Patienten mit Tachykardien, die schneller als 140-160 Schläge pro Minute sind, könnten von einer Normaleinstellung der Herzfrequenz profitieren. Das sind die Patienten, auf die wir uns für diesen Artikel konzentrieren.
Schmal oder breit
Klinisch signifikante Tachykardien lassen sich in zwei grundlegende Kategorien einteilen: enge oder weite Komplexe. Dies bezieht sich auf den QRS-Komplex in der EKG-Aufzeichnung. Wenn der QRS schmaler als 120 Millisekunden ist (drei kleine Kästchen auf dem EKG-Streifen), zeigt dies an, dass der elektrische Impuls des Herzens in den Vorhöfen entstand und durch den AV-Knoten (AV) zu den Bündeln von HIS und den Purkinje-Fasern geführt wurde in den Ventrikeln. Dies ist der normale Leitungsweg, und der einzige Weg, auf dem der QRS schmal sein kann, ist, wenn der Impuls richtig durchläuft. Da der Impuls in einer engkomplexen Tachykardie oberhalb der Ventrikel beginnen muss, wird er auch als supraventrikuläre Tachykardie (SVT) bezeichnet.
Ein QRS-Komplex, der breiter als 120 Millisekunden ist, ist normalerweise mit ventrikulärer Tachykardie (VT) assoziiert. Dabei wird der Impuls in den Ventrikeln unterhalb des atrioventrikulären Knotens erzeugt. Das ist jedoch nicht immer der Fall.Wenn es eng ist, muss es SVT sein. Wenn es breit ist, könnte es sich um VT handeln, oder es könnte sein, dass ein über den Ventrikeln entstehender Impuls nicht durch den AV-Knoten geleitet wird. Es liegt außerhalb des Kurses und zeichnet seinen eigenen Weg, wodurch es langsamer wird. Dies wird häufig als Herzblock, AV-Block oder Bündelzweigblock bezeichnet, abhängig davon, wo der Block auftritt.
Um wirklich eine Tachykardie zu graben und zu identifizieren, ist ein 12-Kanal-Diagnose-EKG erforderlich. Bei einigen Einstellungen außerhalb des Krankenhauses ist kein 12-Kanal-EKG verfügbar. Ein Grund, Tachykardie nicht zu behandeln, es sei denn, sie ist hämodynamisch instabil, liegt in der Möglichkeit, eine weit komplexe Tachykardie als ventrikuläre Tachykardie zu behandeln, wenn dies nicht der Fall ist. Es ist akzeptabel, diese Chance zu ergreifen, wenn sich der Patient in erheblicher Gefahr eines Herzstillstands befindet. Eine aggressive Behandlung breitkomplexer Tachykardien, wenn der Patient hämodynamisch stabil ist, ist das Risiko nicht wert.
Der Bereich des Herzens, von dem der Impuls ausgeht, wird als Schrittmacher bezeichnet, da der Bereich, der den Impuls erzeugt, auch das Tempo der Herzschläge bestimmt. Der Sinusknoten befindet sich im linken Atrium. Es ist der normale Schrittmacher. Der Sinusknoten läuft normalerweise zwischen 60-100 bpm. Je tiefer wir uns auf dem Herzen bewegen, desto langsamer werden die inhärenten Raten. Impulse, die aus dem AV-Knoten stammen, laufen etwa 40 bis 60 Schläge pro Minute. In den Ventrikeln sind es 20 bis 40 Schläge pro Minute. Deshalb ist die weitkomplexe Tachykardie etwas langsamer klinisch signifikant.
Behandlung komplexer Tachykardien
Betrachten Sie für die Notfallbehandlung eines hämodynamisch instabilen Patienten im Feld alle Fälle einer weit komplexen Tachykardie als VT. Wenn ein Patient Anzeichen einer unmittelbaren Gefahr (systolischer Blutdruck unter 90 mm / Hg, Bewusstseinsverlust, Verwirrung oder nur einen Carotispuls finden kann), wird eine synchronisierte Kardioversion angezeigt. Die empfohlene Dosierung beträgt normalerweise 50 Joule.
Wenn der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt das Bewusstsein verliert und die Atmung aufhört oder ein Karotisimpuls nicht gefunden werden kann, wird bei 200 Joules eine Defibrillation (nicht synchronisierter Schock) angezeigt. Nach einer Defibrillation (oder wenn kein Defibrillator verfügbar ist), beginnen Sie mit der HLW, beginnend mit der Thoraxkompression.
Behandlung von schmal-komplexen Tachykardien
Schmalkomplexe Tachykardien sind komplizierter als weitherzige Arrhythmien. In diesem Fall wird die Regelmäßigkeit der Arrhythmie wichtig. Bei eng komplexen Arrhythmien, die hämodynamisch instabil sind (systolischer Blutdruck unter 90 mm / Hg, Bewusstseinsverlust, Verwirrung oder nur einen Carotispuls zu finden), ist eine synchronisierte Kardioversion bei 100 Joule angegeben.
Patienten, die keinen niedrigen Blutdruck haben, aber andere Symptome (Schwindel, Herzklopfen) haben, können mit Flüssigkeit oder Medikamenten behandelt werden, hauptsächlich mit Adenosin. Flüssigkeit ist ein großartiger erster Schritt bei Tachykardie, falls Dehydrierung die Ursache ist.
Adenosin muss durch schnellen IV-Push verabreicht werden. Die Anfangsdosis beträgt 6 mg. Wenn dies nicht funktioniert, kann eine Folgedosis von 12 mg versucht werden. Adenosin funktioniert sehr ähnlich wie die elektrische Kardioversion, was zu einer Depolarisation des Herzmuskels führt und den Sinusknoten zurücksetzen lässt.
Wenn Adenosin nicht wirkt, was sehr wahrscheinlich ist, wenn die Tachykardie unregelmäßig ist, können zwei andere Klassen von Medikamenten ausprobiert werden. Kalziumkanalblocker verlangsamen die Bewegung von Kalzium über die Herzmuskelzellmembranen. Dadurch wird der gesamte Zyklus verlangsamt. Betablocker beeinflussen die Wirkung von Adrenalin auf den Herzmuskel.
Die Behandlung einer stabilen, schmalkomplexen Tachykardie im Feld sollte nicht ohne Daueranweisungen oder Expertenberatung durch medizinische Online-Kontrolle mit einem geeigneten medizinischen Direktor erfolgen.
R. R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J. & Deal, B. et al. (2015). ACC / AHA / HRS-Richtlinie 2015 für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit supraventrikulärer Tachykardie. Verkehr, 133 (14), e506-e574. Doi: 10.1161 / Cir0000000000000311
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