Gibt es eine intelligentere Methode zur Diagnose von Prostatakrebs?
Inhaltsverzeichnis:
- PSA-Pluspunkte
- PSA-Minus
- Das Vorhersageproblem
- Intelligentere Screening-Tests
- Eine bessere Biopsiemethode
- Vorhersage aggressiver Krebserkrankungen
Visite am 5. Februar 2019 | Visite | NDR (Kann 2024)
Als ich in den 1980er Jahren eine Ausbildung zum Urologen absolvierte, gab es den PSA-Bluttest, den wir jetzt für das Screening auf Prostatakrebs verwenden, noch nicht, und einen Prostatakrebs zu finden, war meistens eine Frage des Zufalls.
Die Ärzte hatten entweder einen verdächtigen Knoten, als sie während einer Routineuntersuchung (der berüchtigten digitalen Rektaluntersuchung) die Prostata ihres Patienten mit dem Zeigefinger untersuchten, oder stellten die Diagnose nach Symptomen schließlich dazu, dass ein Mann einen Arzttermin veranlasste, um herauszufinden, was falsch war.
Keines der Szenarien war ideal, um Prostatakrebs in einem frühen Stadium zu behandeln, das gut behandelbar war.
Vor 30 Jahren betraf die Hälfte der neu diagnostizierten Fälle Prostatakrebs, der sich zum Zeitpunkt der Entdeckung bereits auf andere Teile des Körpers ausgebreitet hatte. Die häufigste Prostatakrebsoperation, die ich als Bewohner der Urologie durchführte, war das Entfernen der Hoden der Patienten - ein Versuch, fortgeschrittene Krebserkrankungen zu behandeln, indem sie das Testosteron, das Tumore als Brennstoff verwenden, hungern lassen.
PSA-Pluspunkte
Das Aufkommen des PSA-Tests in den 1990er Jahren ermöglichte es uns, ein umfassendes Screening auf Prostatakrebs auf die gleiche Weise durchzuführen, wie wir nach hohen Cholesterinspiegeln als Frühindikator für Herzkrankheiten suchen. Millionen von Männern wurden getestet, und die Ergebnisse haben uns dabei geholfen, schädliche Tumoren zu identifizieren, die erfolgreich behandelt werden können, wie die Erfahrung von Schauspieler Ben Stiller zeigt.
Ein Benchmark-PSA-Test im Alter von 50 Jahren kann auf das lebenslange Risiko eines Mannes hinweisen, an Prostatakrebs zu erkranken, und ihm und seinem Arzt zu entscheiden, wie oft Wiederholungsuntersuchungen durchgeführt werden sollten.Wenn der Messwert weniger als 0,7 Nanogramm / Milliliter beträgt (Bevölkerungsdurchschnitt für 50-Jährige), beträgt das Lebenszeitrisiko für Prostatakrebs weniger als 10 Prozent, und zukünftige PSA-Screenings werden wahrscheinlich nur alle fünf Jahre benötigt. Wenn das Niveau im Alter von 60 Jahren weniger als 2 Nanogramm / Milliliter beträgt, ist das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken oder zu sterben, nur etwa 2 bis 3 Prozent, und ein anschließender PSA-Test kann reduziert oder eliminiert werden.
PSA-Minus
Während der PSA-Test von Wert ist, ist er kaum perfekt. Es misst die Menge eines Proteins, das als Prostata-spezifisches Antigen oder PSA bezeichnet wird und im Blutkreislauf zirkuliert. PSAs werden von Zellen in der Prostatadrüse gebildet. Ein erhöhter PSA-Spiegel kann zwar auf Krebs zurückzuführen sein, die Anzahl kann jedoch auch durch andere Erkrankungen wie Infektionen und die gutartige Vergrößerung der Prostata, die mit zunehmendem Alter der Männer auftritt, erhöht werden. Selbst ein plötzlicher, starker PSA-Anstieg von einem Test zum nächsten - eine Messung, die als PSA-Geschwindigkeit bezeichnet wird - ist an sich kein zuverlässiger Indikator für das Vorhandensein von Prostatakrebs.
Darüber hinaus gibt es keine eindeutige, universelle „normale“ PSA-Stufe. Viele Männer mit einem hohen PSA-Gehalt im Blut haben tatsächlich keinen Prostatakrebs, während andere mit niedrigem PSA-Spiegel Es gibt auch Hinweise darauf, dass das PSA-Niveau und andere PSA-Merkmale bei afroamerikanischen Männern anders sind als bei Weißen.
Als Ergebnis dieser Ungenauigkeit durchlaufen einige Männer unnötigerweise eine chirurgische Biopsie ihrer Prostata und erhalten möglicherweise Krebsbehandlungen, die nicht notwendig sind, während andere Männer, die eine Behandlung benötigen, nicht sofort diagnostiziert werden.
Das Vorhersageproblem
PSA-Ergebnisse allein können den zukünftigen Verlauf von Prostatakrebs nicht vorhersagen. Viele Prostatatumore haben ein geringes Risiko, wachsen sehr langsam, verursachen wenig oder keine Symptome und benötigen keine Behandlung. Andere Tumore wachsen schnell und können sich aggressiv auf andere Körperregionen ausbreiten. Natürlich möchten wir wissen, welche Art von Krebs ein Patient hat, um die richtigen Behandlungsempfehlungen geben zu können, aber die PSA-Werte helfen uns nicht bei dieser Beurteilung.
Eine Prostata-Biopsie, bei der Gewebe aus verdächtigen Bereichen für die Laboruntersuchung entnommen wird, kann helfen, Tumore mit einem Ranking, das als Gleason-Score bezeichnet wird, als niedrig, mittel oder risikoreich einzustufen. Dies ist jedoch subjektiv und stellt nicht immer die tatsächliche Aggressivität des Krebses dar. Bei einem guten Screening-Test soll der Bedarf an Biopsien reduziert werden, da sie unangenehm sind, Angstzustände verursachen und Nebenwirkungen haben können.
Die gute Nachricht ist, dass verbesserte Screening-Tests und andere diagnostische Instrumente verfügbar werden, die uns bei den Bestimmungen „Krebs / nicht Krebs“ und „langsam wachsend / aggressiv“ helfen sollten. Lass uns einen Blick darauf werfen.
Intelligentere Screening-Tests
Es hat sich gezeigt, dass mehrere Screening-Tests auf dem Markt wesentlich genauer sind als der PSA-Test, um das Vorhandensein oder Fehlen von Prostatakrebs zu erkennen und Krebserkrankungen mit hohem Risiko zu erkennen, die behandelt werden sollten. Sie werden in Verbindung mit - und nicht anstelle von - PSA-Tests verwendet. Sie sollen Patienten und Ärzten bei der Entscheidung helfen, ob nach einem PSA-Testergebnis eine Biopsie erforderlich ist.
Die Blut- oder Urintests umfassen den 4Kscore™, Prostate Health Index, Mi-Prostate Score und ExoDx® Prostata (IntelliScore). Jede analysiert eine einzigartige, proprietäre Kombination von Biomarkern oder biologischen Indikatoren für Krebs. Einige messen auch PSA, jedoch auf andere Weise als beim Standardtest. Zum Beispiel ein Test (noch nicht kommerziell erhältlich) namens IsoPSA™ entwickelt von Cleveland Clinic und Cleveland Diagnostics, Inc., nach markanten Änderungen in der molekularen Struktur des PSA-Proteins.
Obwohl die neuen Vorsorgeuntersuchungen unnötige Biopsien reduzieren, werden sie derzeit weder von Medicare noch von privaten Versicherern regelmäßig bezahlt (einige Fluggesellschaften können sie auf lokalen Märkten abdecken) - eine Übertragung, die möglicherweise von ihren früheren Bedenken getragen wurde, die auch der PSA-Test ergab viele minderwertige Krebsarten, die nicht behandelt werden mussten. Patienten müssen möglicherweise die Kosten tragen, die mehrere hundert Dollar betragen können.
Diese Tests sind nützlich, wenn nicht klar ist, ob ein steigender PSA auf Krebs hindeutet, und bei Patienten mit steigendem PSA und einer zuvor negativen Biopsie.
Eine bessere Biopsiemethode
Bei Männern, deren Ergebnisse bei einem dieser Tests abnorm sind, ist der nächste Schritt eine Biopsie. Bei diesem Verfahren nehmen wir Proben von Prostatagewebe für einen Pathologen, um sie unter einem Mikroskop zu untersuchen, um festzustellen, ob Krebs vorliegt. Auch hier sind kürzlich erfreuliche Fortschritte zu verzeichnen.
Um die Gewebeproben zu erhalten, stecken wir eine Reihe von Nadeln (von 12 bis 24) in verschiedene Teile der Drüse, geführt von einem Ultraschall-Scan. Wir verwenden diese Methode seit den 1980er Jahren. Die Prostata ist klein und etwa so groß wie eine Walnuss. Ultraschallbilder helfen uns dabei, die Nadeln richtig zu platzieren. Aber die Bilder sind nicht detailliert genug, um verdächtige, möglicherweise krebsartige Bereiche von normalem Gewebe zu unterscheiden.
Die Wahrheit ist, dass wir eine Scattershot-Technik verwenden, in der Hoffnung, dass bei einem Tumor mindestens eine der Nadeln auf ihn trifft. Diese zufälligen Biopsien können einige schädliche Tumore übersehen und andere aufdecken, die inkonsequent sind und möglicherweise unnötig behandelt werden.
Glücklicherweise kann eine aufgeblasene MRI-Untersuchung, die multiparametrische MRT genannt wird, zwischen malignem und gutartigem Prostatagewebe unterscheiden.
Es ist schwierig, die Biopsie durchzuführen, während sich der Patient im MRI-Scanner befindet. Aber wir müssen es nicht. Mit der neuen Software können wir detaillierte multiparametrische MRI-Scans mit Echtzeit-Ultraschallbildern kombinieren oder verschmelzen, um die Biopsienadeln zu führen. Der Patient wird zuerst einer MRT unterzogen. Ein Radiologe überprüft es und weist auf verdächtige Stellen hin.Später, in einer ambulanten Chirurgie, setzen wir eine Ultraschallsonde in das Rektum des Patienten neben der Prostata ein.
Die Fusionssoftware mischt die bereits vorhandenen MRI- und Live-Ultraschallbilder. Wenn wir die Ultraschallsonde um die Prostata bewegen, verschiebt die Software das MRI-Bild entsprechend und ermöglicht eine detaillierte 3D-Ansicht. Wir können dieses zusammengefügte Bild verwenden, um die Biopsienadeln auf die Läsion auszurichten, die wir abtasten möchten, anstatt herumzustochern und zu hoffen, dass wir etwas finden. Es ist, als würde das GPS Ihres Smartphones verwendet, um ein Ziel zu erreichen, anstatt ohne Wegbeschreibungen zu fahren.
Die Herausforderung bei diesem Ansatz, der fusionsgeführten Biopsie mit MRI / Transrektalem Ultraschall (TRUS) genannt wird, sind wiederum Kosten. Der Scan beläuft sich auf etwa 1.500 US-Dollar, und Versicherungsgesellschaften zahlen im Allgemeinen nicht für Patienten, die ihre erste Biopsie erhalten. Sie decken es ab, wenn sie für eine wiederholte Biopsie verwendet werden oder bei Patienten, bei denen zuvor Prostatakrebs diagnostiziert wurde.
Die fusionsgeführte Biopsie ist nicht perfekt. Eine Studie fand heraus, dass fast genauso viele Prostatatumore fehlen wie bei der Standardbiopsie. Bei den Krebserkrankungen handelt es sich jedoch viel häufiger um klinisch unbedeutende, die nicht behandelt werden müssen. Durch die fusionsgeführte Biopsie lassen sich potenziell aggressive Tumore sehr gut erkennen.
Vorhersage aggressiver Krebserkrankungen
Um uns bei dieser Bewertung noch mehr zu helfen, gibt es neuere Tests, mit denen Biopsiegewebe auf Anzeichen von Krebs mit hohem Risiko untersucht werden kann. Diese genomischen Tests - Oncotype DX® Genomic Prostate Score, Entziffern® Prostatakrebsklassifizierer, ProMark® Proteomic Prognostic Test und der Prolaris® test: Suchen Sie nach DNA-Instabilität, die ein Kennzeichen aggressiv wachsender Tumore ist.
Darüber hinaus können die Oncotype DX- und ProMark-Tests vorhersagen, ob sich Krebserkrankungen an anderen Orten der Prostata in Bereichen befinden, in denen keine Biopsienadeln verwendet wurden. (Die Cleveland Clinic half bei der Entwicklung von Oncotype DX und beteiligte sich an Untersuchungen, die Decipher und ProMark bestätigten.)
Medicare und einige Versicherungsgesellschaften übernehmen die Kosten dieser Vorhersagetests für Patienten, deren pathologische Ergebnisse (die Gleason-Scores, die ich bereits erwähnt habe) auf Tumore mit sehr niedrigem oder niedrigem Risiko hindeuten. In Fällen, in denen Gleason-Scores Tumore mit mittlerem oder hohem Risiko aufweisen, zahlen sie normalerweise keine Vorhersagetests.
Mit den Ergebnissen dieser genomischen Tests können Ärzte und Patienten fundiertere Entscheidungen über das weitere Vorgehen treffen - entweder sofortige Behandlung, z. B. chirurgische Entfernung der Prostata, oder aktive Überwachung, dh regelmäßige Kontrollen und Neubewertung des Krebszustands.
Dr. Klein ist Vorsitzender des Glickman Urological & Kidney Institute der Cleveland Clinic, dem nationalen Urologieprogramm Nr. 2 gemäß dem US-amerikanischen News & World Report.
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