Wie viel HIV-Medikamentenadhäsion reicht aus?

Die Drogenabhängigkeit ist nach wie vor eine Schlüsselkomponente für die erfolgreiche Behandlung und Behandlung von HIV-Infektionen.Im Gegensatz zu chronischen Medikamenten zur Behandlung von Krankheiten wie Herzkrankheiten oder Diabetes - die nur 70% der Patienten einhalten müssen, um die klinischen Ziele zu erreichen - erfordert die antiretrovirale Therapie (oder ART) eine nahezu perfekte Adhärenz, um die Virusunterdrückung aufrechtzuerhalten und die vorzeitige Entwicklung des Medikaments zu verhindern Widerstand.

Aber, da wir jetzt eine neuere, verbesserte Generation von antiretroviralen Medikamenten haben, sind die Regeln notwendigerweise die gleichen?

Das 95% -Anhaftungs-Mantra

Die Richtlinien der HIV-Behandlung schreiben traditionell vor, dass die Patienten die Adhärenz von mehr als 95% einhalten müssen, um eine dauerhafte Unterdrückung der Viren sicherzustellen. Für eine einmal tägliche Medikamentenbehandlung, die ungefähr 14 Tage gelegentlicher, verpasster Dosen im Verlauf eines Jahres bedeutet.

Einige haben jedoch begonnen zu argumentieren, dass das "95% Mantra" auf Daten basiert, die in den späten 1990er Jahren gesammelt wurden, als Drogenkuren komplexer waren und Medikamente eine viel kürzere Halbwertzeit hatten. Zwar gibt es wenige, die zu Recht 85% oder sogar 90% als "neuen" Adhärenzstandard proklamieren würden, doch viele glauben, dass die Notwendigkeit, Patienten zu beschimpfen oder zu stigmatisieren, weil sie nicht perfekt sind, nicht annähernd so wichtig ist wie noch vor zehn Jahren.

Dennoch gibt es viele, die der Meinung sind, dass die Senkung der Haftschwelle (oder sogar die Andeutung einer Änderung) ein Irrtum ist, da der Grad der Abweichung im Laufe der Zeit zunimmt.

Es gibt Beweise, die dieses Argument stützen. Nach Angaben der US-amerikanischen Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention (CDC) können etwa 30% der Amerikaner unter ART keine virale Unterdrückung erreichen. Die meisten sind sich einig, dass die suboptimale Adhärenz dabei eine Schlüsselrolle spielt, während andere Studien darauf schließen lassen, dass die Adhärenz traditionell nach dem ersten "Flitterwochen" -Monat nach der Einleitung von ART abnimmt.

Es gibt jedoch genügend Beweise dafür, dass Arzneimittel der neueren Generation weitaus "verzeihender" sind, soweit es um Resistenz geht, insbesondere um "verstärkte" Arzneimittel, die in der Lage sind, höhere Plasmakonzentrationen über längere Zeiträume aufrechtzuerhalten.

Aber sind die Beweise ausreichend, um eine Lockerung der Praktiken der Einhaltung zu fordern? Sind wir mit den besseren, wirksameren antiretroviralen Medikamenten wirklich noch in diesem Stadium?

Wiegen Sie den Beweis

Protease-Inhibitoren (PIs) sind ein Paradebeispiel für Fortschritte in der modernen Kunst. Heutzutage werden PIs nahezu universell "geboostert" - dh sie werden zusammen mit einem sekundären Medikament verabreicht, das die Serumhalbwertszeit des PI verlängern kann. Eine Meta-Analyse von fünf Hauptstudien legt nahe, dass neuere Generationen PIs - wie Prezista (Darunavir) - erhöhte PIs-Werte benötigen, um eine virale Unterdrückung zu erreichen.

Im Gegensatz dazu wurde gezeigt, dass ältere geboostete PIs wie Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) weniger wirksam sind, wenn die Adhärenz unter 95% sinkt. Eine Studie deutet darauf hin, dass nur 53% der Patienten unter diesem Adhärenzniveau nicht nachweisbare Viruslasten erreichen können.

Die Auswirkungen der Adhärenz auf andere antiretrovirale Klassen sind bei weitem weniger klar. Während einige Studien gezeigt haben, dass Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) wie Sustiva (Efavirenz) möglicherweise nur 80% bis 90% Adhärenz benötigen, wenn sie in Kombination mit einer erhöhten PI-Konzentration verwendet werden, sind andere der Ansicht, dass aufgrund der Adhärenz noch hohe Adhärenzraten erforderlich sind auf das wahrscheinliche Potenzial für Resistenz und Kreuzresistenz gegenüber anderen NNRTI-Medikamenten. In ähnlicher Weise fand die CPCRA-FIRST-Studie heraus, dass die Resistenzraten von Nucleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) wie Retrovir (AZT, Zidovudin) in direkter Korrelation mit der Abnahme der Adhärenz von Medikamenten zunehmen.

Derzeit sind nur wenige Studien verfügbar, um die Beziehung zwischen Adhärenzmittel und Medikamenten neuerer Generation wie Intelence (Etravirin) oder sogar das beliebte Nukleotidanalogon Viread (Tenofovir) zu bewerten. In ähnlicher Weise weist von den für die Anwendung zugelassenen Integrase-Inhibitoren nur eine kleine Studie mit Isentress (Raltegravir) darauf hin, dass ein Adhärenzgrad von 90% kann akzeptabel sein.

Sollte ich vermisse eine (oder mehrere) Dosen?

Das Fehlen einer gelegentlichen Dosis oder das verspätete Einnehmen einer Dosis ist etwas, das jedem, der unter chronischen Medikamenten steht, passiert. In der Regel sollte dies keine unangemessene Besorgnis Je länger oder häufiger diese Verspätungen auftreten, desto weniger können die Medikamente eine nicht nachweisbare Virusunterdrückung aufrechterhalten.

Eine vom Nationalen Institut für Infektionskrankheiten in Rom durchgeführte Studie hat gezeigt, dass therapeutische Lücken von nur zwei Tagen im Laufe eines Monats zu einer Verfünffachung der Häufigkeit nachweisbarer viraler Aktivität führten. Unterstützende Forschungsarbeiten im Jahr 2013 haben gezeigt, dass sogar anhaltende, "nahezu nachweisbare" Viruslasten (zwischen 50 und 199 Kopien / ml) zu einem 400% höheren Risiko eines virologischen Ausfalls führen können.

In ähnlicher Weise haben Forschungen des Universitätsklinikums Côte de Nacre in Frankreich gezeigt, dass längere Lücken in der ART die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens erhöhen, wobei eine Unterbrechung von 15 Tagen zu einer Wahrscheinlichkeit von 50% führt, die eine virale Erholung bewirkt.

In ähnlicher Weise untersuchten die Studien zur Adhärenz und Wirksamkeit der Protease-Inhibitor-Therapie (AEPIT) den Einfluss von Dosis-Timing-Fehlern auf die virale Aktivität. Laut der Studie hatten Patienten, die auf beiden Seiten ihrer üblichen Dosierungszeit bis zu drei Stunden Spielraum hatten, eine um 300% höhere Virusaktivität als Patienten, die ihre Medikamente rechtzeitig eingenommen hatten.

Was bedeutet das für mich?

Es besteht kein Zweifel, dass Arzneimittel der neueren Generation leichter zu verwenden und zu tolerieren sind und eine größere "Verzeihung" bieten, wenn ein Patient die ungerade Dosis verfehlt. Und während wir uns eindeutig auf länger wirkende Medikamente zubewegen, die weniger häufig dosiert werden müssen, steht der Jury noch nicht klar, ob dies eine tatsächliche Änderung der Empfehlungen für die Adhärenz voraussagt.

Letztendlich basiert ART auf einer Kombination von antiretroviralen Wirkstoffen mit unterschiedlichen Halbwertszeiten und Pharmakokinetik. Einige der Schemata haben kleinere Fehlerspannen; andere größer. Aus praktischer Sicht wäre es kontraproduktiv, den Zielpfosten bei jedem Behandlungsschema zu ändern.

Stattdessen sollten Fragen der Adhärenz mit einer größeren Toleranz gegenüber den Behandlern und weniger Angst vor Patienten, die Angst haben, ihre Mängel zuzugeben, begegnet werden. Wenn überhaupt, erfordert dies eine stärkere Interaktion zwischen Patienten und Anbietern mit spezifischen Zielen und Interventionen, um eine optimale Einhaltung des Lebens sicherzustellen. Diese sollten umfassen:

• Proaktive Bewertung der Haftungsbarrieren vor Beginn der ART (z. B. Arbeitszeitplan, Kinder, Offenlegung, Isolation usw.)
• Laufende Evaluierung und Zusammenarbeit zur Behandlung neuer oder bestehender Probleme (einschließlich Nebenwirkungen der Behandlung, familiäre Probleme, emotionale Probleme usw.)
• Wo angegeben, Vereinfachung des Behandlungsplans
• Berücksichtigung veränderbarer Faktoren, die mit einer schlechten Adhärenz verbunden sind (z. B. Drogenmissbrauch, Depression, Obdachlosigkeit usw.)
• Die Verwendung von Haftgeräten (z. B. Medikamentenorganisatoren, Erinnerungsgeräten) oder Haftunterstützungssystemen.

Kurz gesagt, es ist produktiver, die Einhaltung nicht so sehr in Bezug auf ' Wie viel ist genug ?, "sondern eher als Mittel zur Identifizierung der Werkzeuge, um sicherzustellen, dass ART ein funktioneller, stressfreier Teil des Alltags einer Person ist.

Wenn dies erreicht werden kann, kann die Frage nach dem "Wie viel" ganz fallen.