EPA-Krankenversicherung: Was ist das und wie funktioniert es?

Haben Sie in Betracht gezogen, sich für einen Gesundheitsplan des EPA zu registrieren? Wenn ja, ist es wichtig, genau zu verstehen, was diese Pläne sind und wie sie funktionieren, um sicherzustellen, dass der Plan Ihren Bedürfnissen entspricht.

Was ist, wenn Sie bereits eine EPA-Krankenversicherung haben? Wenn Sie wissen, wie Ihr EPA funktioniert, können Sie Ihren Gesundheitsplan effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.

Was ist eine EPA (Exclusive Provider Organization)?

Eine Art von Managed Care-Krankenversicherung, für die EPA steht exklusiver Anbieter Organisation. Die EPA-Krankenversicherung erhielt diesen Namen, weil Sie Ihre Krankenpflege in Anspruch nehmen müssen ausschließlich aus der Gesundheitsversorgung Anbieter das EPA Verträge mit dem EPA abschließt oder nicht bezahlt.

Wie ihre Cousins, PPOs und HMOs, haben EPA-Gesundheitspläne Regeln zur Kostenbegrenzung, wie Sie Ihre Gesundheitsfürsorge erhalten. Wenn Sie bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten die Regeln Ihres EPA nicht einhalten, wird die Pflege nicht bezahlt.

Die Regeln eines EPA-Gesundheitsplans konzentrieren sich auf zwei grundlegende Kostenbegrenzungstechniken:

1. Wo und von wem Sie Gesundheitsdienstleistungen beziehen, ist auf Anbieter beschränkt, mit denen das EPA Rabatte ausgehandelt hat.
2. Gesundheitsdienstleistungen beschränken sich auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten langfristig senken, wie etwa die vorbeugende Pflege.

Wie funktioniert die EPA-Krankenversicherung?

Was müssen Sie über den Einsatz Ihrer EPT-Krankenversicherung wissen? Lesen Sie Ihre Krankenversicherung sorgfältig durch. Wenn Sie im Netzwerk bleiben und bei Bedarf Vorautorisierungen erhalten, können Sie viel Geld sparen. Schauen wir uns die wichtigsten Konzepte an, die man verstehen muss.

Die Anforderungen an die Kostenbeteiligung in einem EPA sind niedrig

Die Kostenteilung ist eine Praxis, bei der sowohl Sie als auch Ihre Versicherung für einen Teil der Dienstleistungen zahlen und in der Regel mit einem EPA auf ein Minimum beschränkt werden. Dazu gehören Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung. Tatsächlich verlangen einige EPA keinerlei Selbstbehalt oder Mitversicherung, sondern erheben zum Zeitpunkt der Dienstzeit nur eine geringe Zuzahlung. Aufgrund seiner niedrigen Kostenbeteiligung und niedrigen Prämien ist ein EPA eine der wirtschaftlichsten Entscheidungen der Krankenversicherung.

Sie müssen einen In-Network-Provider verwenden

Jedes EPA verfügt über eine Liste von Anbietern von Gesundheitsleistungen, die als Anbieternetzwerk bezeichnet wird. Dieses Netzwerk bietet alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdienstleistungen an, darunter Ärzte, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäuser, Labore, Röntgeneinrichtungen, Sprachtherapeuten, Sauerstoff für das Heim und vieles mehr.

In einem EPA-Gesundheitsplan können Gesundheitsdienste nur von In-Network-Anbietern bezogen werden. Wenn Sie außerhalb des Netzwerks Pflege erhalten, wird das EPA nicht dafür bezahlen. Sie werden die gesamte Rechnung nicht selbst bezahlen müssen. Wenn Sie versehentlich die Netzbetreuung verlassen, kann dies ein sehr teurer Fehler sein, wenn Sie ein EPO haben.

Es liegt letztlich in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem EPA im Netzwerk sind. Sie können beispielsweise nicht davon ausgehen, dass ein Labor, das sich in der Nähe Ihres EPA-Arztes befindet, mit Ihrem EPA im Netzwerk ist. Du musst es überprüfen. Gehen Sie auch nicht davon aus, dass die Bildgebungseinrichtung, die Ihr Mammogramm im letzten Jahr erstellt hat, noch in diesem Jahr mit Ihrem EPA im Netzwerk ist. Provider-Netzwerke ändern sich. Wenn Sie diese Annahme treffen und falsch liegen, müssen Sie die gesamte Mammogrammrechnung selbst bezahlen.

Es gibt drei Ausnahmen von der In-Network-Anforderung:

1. Wenn das EPA über keinen In-Network-Provider für den von Ihnen benötigten Spezialdienst verfügt. Wenn dies bei Ihnen der Fall ist, vereinbaren Sie mit dem EPA die Pflege außerhalb des Netzwerks. Halten Sie Ihr EPO auf dem Laufenden.
2. Wenn Sie sich mitten in einer komplexen Spezialbehandlung befinden, wenn Sie EPA-Mitglied werden, und Ihr Spezialist nicht Teil des EPA ist. Ihr EPA entscheidet von Fall zu Fall, ob Sie die Behandlung mit Ihrem derzeitigen Arzt beenden können.
3. Für echte Notfälle. Wenn Sie einen Schlaganfall, einen Herzinfarkt oder einen anderen echten Notfall haben, sollten Sie sich in die nächstgelegene Notaufnahme begeben, unabhängig davon, ob Ihr EPO im Netzwerk ist oder nicht. Die meisten EPO übernehmen die Kosten für die Notfallversorgung, die in der nächstgelegenen Out-of-Network-Einrichtung anfallen, als ob es sich um eine In-Network-Pflege handelt. Wenn Sie von der Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, kann Ihr EPO die Notrufzentrale jedoch bitten, Sie zur Einweisung in ein In-Network-Krankenhaus zu verlegen.

Sie müssen keinen Hausarzt haben

Ihr EPA-Gesundheitsplan erfordert nicht, dass Sie einen Hausarzt (PCP) haben, obwohl es immer noch eine gute Idee ist, einen PCP zu erhalten.

Sie brauchen keine Überweisung, um einen Spezialisten zu sehen

Bei einem EPA sind Sie nicht verpflichtet, eine Überweisung zu erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen. Dies macht es einfacher, einen Spezialisten aufzusuchen, da Sie die Entscheidung selbst treffen, aber Sie müssen sehr sorgfältig darauf achten, dass Sie nur Spezialisten sehen, die mit Ihrem EPA im Netzwerk sind. Ein Vorteil eines PCP ist, dass er häufig mit den Spezialisten in Ihrer Gemeinde vertraut ist und die meisten Spezialisten spezielle Interessen in ihrem Fachgebiet haben. Beispielsweise können einige Onkologen ein besonderes Interesse an Brustkrebs haben, während andere ein besonderes Interesse haben bei Lungenkrebs.

Sie benötigen eine Vorautorisierung für teure Services

Für Ihr EPA müssen Sie die Erlaubnis für einige Dienste einholen, insbesondere für diejenigen, die am teuersten sind. Erfordert ein bestimmter Dienst eine vorherige Genehmigung (vorherige Genehmigung) und erhalten Sie ihn nicht, kann Ihr EPA die Zahlung verweigern. In den meisten Fällen handelt es sich bei den genehmigungspflichtigen Diensten um Wahldienste und nicht um Rettungsdienste. Eine kleine Zeitverzögerung ist daher nicht lebensbedrohlich.

Die Vorabgenehmigung hilft Ihrem EPA, die Kosten niedrig zu halten, indem Sie sicherstellen, dass Sie wirklich die Dienste benötigen, die Sie erhalten. In Plänen wie HMOs, bei denen Sie einen Hausarzt benötigen, ist Ihr PCP dafür verantwortlich, dass Sie wirklich die Dienste benötigen, die Sie erhalten. Da für Ihr EPA kein PCP erforderlich ist, verwendet es die Vorautorisierung als Mechanismus, um dasselbe Ziel zu erreichen: Das EPA zahlt nur für medizinisch wirklich notwendige Dinge.

Die Pläne des EPA unterscheiden sich darin, welche Arten von Diensten vorab genehmigt werden müssen. Die meisten erfordern eine Vorabgenehmigung für MRI- und CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente, Operationen, Krankenhausaufenthalte und medizinische Geräte wie Sauerstoff. In der Zusammenfassung der Vorteile und der Deckung Ihres EPA sollten Sie mehr über die Vorautorisierungspflicht erfahren. Sie sollten jedoch davon ausgehen, dass ein teurer Service vorautorisiert werden muss.

Obwohl Ihr Arzt freiwillig bereit ist, eine Vorautorisierung für Sie zu erhalten, ist es letztlich Ihre Aufgabe, sicherzustellen, dass Sie einen vorautorisierten Service erhalten, bevor Sie die medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Andernfalls hat Ihr EPA das Recht, die Kosten für die Pflege zu verweigern, selbst wenn die Pflege medizinisch notwendig war und Sie von einem In-Network-Provider bezogen wurden.Die Vorautorisierung braucht Zeit. Gelegentlich haben Sie die Genehmigung, bevor Sie das Büro des Arztes verlassen. Normalerweise dauert es einige Tage. In ungünstigen Fällen oder bei Problemen mit der Autorisierung kann es sogar Wochen dauern. Lesen Sie unsere Tipps, wie Sie eine vorherige Autorisierungsanfrage genehmigen lassen.

Sie müssen keine Ansprüche einreichen

Sie müssen sich nicht mit Rechnungen und Antragsformularen auseinandersetzen, wenn Sie über eine EPA-Krankenversicherung verfügen, da Ihre gesamte Betreuung im Netzwerk erfolgt. Ihr In-Network-Gesundheitsdienstleister berechnet Ihren EPA-Gesundheitsplan direkt für die Pflege, die Sie erhalten. Sie sind lediglich für die Zahlung Ihres Selbstbehalts, Ihrer Zuzahlung und Ihrer Mitversicherung verantwortlich.

Fazit der EPA-Krankenversicherung

EPOs haben einige Gemeinsamkeiten mit HMOs und einige Gemeinsamkeiten mit PPOs. Als solches könnten Sie ein EPA als Kreuzung zwischen einem HMO und einem PPO betrachten. Für viele Menschen ist es ein Leichtes, einen Termin mit einem Spezialisten vereinbaren zu können, ohne einen Hausarzt zu konsultieren. Gleichzeitig kann dies manchmal eine Herausforderung sein, da Sie auf bestimmte Spezialisten in Ihrem Netzwerk beschränkt sind. Wenn Sie ein EPA haben, müssen Sie sich auch aktiv an der Planung teurer Dienstleistungen oder Verfahren beteiligen, und Sie sind in erster Linie dafür verantwortlich, zuvor erforderliche Genehmigungen zu erfüllen. Insgesamt machen EPOs aufgrund der niedrigen Prämien und der niedrigen Kostenbeteiligung eine gute Wahl für viele Menschen. Wenn Sie beim Vergleich verschiedener Pläne für erstaunlich sind, schauen Sie sich unseren Vergleich von HMOs, PPOs und EPOs an. und POS-Pläne.