Was ist die medizinische Verlustquote und warum spielt es eine Rolle?

Mit dem 2010 erlassenen Affordable Care Act wurden grundlegende Änderungen an den gesetzlichen Bestimmungen für die Krankenversicherung vorgenommen. Eine dieser Änderungen war eine Regel, die den Prozentsatz der Prämien regelt, die die Versicherungsgesellschaften für die medizinischen Kosten der Antragsteller im Gegensatz zu den Verwaltungskosten aufwenden müssen.

Vor dem ACA konnten Versicherungsgesellschaften ihre eigenen Richtlinien festlegen. Staatliche Versicherungskommissare würden die von den Versicherern vorgeschlagenen Prämienbegründungen überprüfen, obwohl der Überprüfungsprozess nicht immer robust war. Und wenn ein Versicherer besonders hohe Verwaltungskosten aufwies, stand den Regulierungsbehörden oder Verbrauchern nicht viel zur Verfügung.

Der ACA hat jedoch eine medizinische Schadensquote (Medical Loss Ratio, MLR) vorgeschrieben, die den maximalen Prozentsatz der Prämien festlegt, den die Versicherer für Verwaltungskosten aufwenden können. Im Markt für große Gruppen müssen die Versicherer mindestens 85 Prozent der Prämien für medizinische Kosten und die Verbesserung der Gesundheitsqualität ausgeben. In den Einzel- und Kleingruppenmärkten liegt die Schwelle bei 80 Prozent. So können die Versicherer höchstens 15 oder 20 Prozent des Schadenaufkommens für Verwaltungskosten aufwenden (abhängig davon, ob der Plan auf dem Markt für große Gruppen oder auf dem Markt für Einzel- und kleine Gruppen verkauft wird) und den verbleibenden Prämien in US-Dollar, die der Versicherer in Anspruch nimmt Erhebungen müssen für medizinische Ansprüche und Dinge aufgewendet werden, die die Gesundheitsqualität der Patienten verbessern.

"Große Gruppe" bezieht sich im Allgemeinen auf Versicherungen, die an Arbeitgeber mit mehr als 50 Mitarbeitern verkauft werden. In Kalifornien, Colorado, New York und Vermont werden Pläne für große Gruppen jedoch an Arbeitgeber mit mehr als 100 Beschäftigten verkauft, da der Markt für kleine Gruppen in diesen Bundesländern Arbeitgeber mit bis zu 100 Mitarbeitern umfasst.

Was waren die MLRs des Versicherers vor dem ACA?

Die MLR-Regeln des ACA traten im Jahr 2011 in Kraft. Zuvor gaben fast zwei Drittel der Versicherer bereits die Mehrheit der Prämien ihrer Mitglieder für medizinische Ansprüche aus, aber es gab keinen Mechanismus, um gegen diejenigen vorzugehen, die sie hatten. ' t.

Und es war von Markt zu Markt sehr unterschiedlich. Laut einer Analyse des Government Accountability Office erfüllten 77 Prozent der Großgruppenversicherer und 70 Prozent der Kleingruppenversicherer bereits 2010 die neuen MLR-Richtlinien (bevor sie in Kraft traten), aber nur 43 Prozent der einzelnen Marktversicherer gaben 80 Prozent aus der Prämieneinnahmen für medizinische Kosten in diesem Jahr. Laut CMS-Daten waren im Jahr 2010 45 Prozent der Personen mit Einzelversicherungsschutz durch Pläne gedeckt, die mindestens 25 Prozent der Prämieneinnahmen für Verwaltungsausgaben ausgaben.

Es ist wichtig anzumerken, dass hier nur etwa 7 Prozent der Amerikaner über den individuellen Markt verfügen, während 49 Prozent über den von Arbeitgebern gesponserten Markt verfügen, einschließlich großer und kleiner Arbeitgeber.

Die Verwaltungskosten waren immer niedriger, wenn der Versicherer bei jedem Kauf eines Plans mehr Leben abdecken kann. Daher sind die MLR-Anforderungen für große Gruppenversicherer strenger als für kleine Gruppen- und Einzelmarktversicherer.

Wie werden die MLR-Regeln durchgesetzt?

Die MLR-Bestimmungen des ACA gelten für alle voll versicherten Pläne in den Märkten Einzelpersonen, Kleingruppen und Großgruppen, einschließlich Großmutter- und Großvaterpläne. Dies gilt jedoch nicht für Selbstversicherungspläne (je größer der Arbeitgeber, desto eher versichert er sich, anstatt für seine Arbeitnehmer Versicherungsschutz zu erhalten; 61 Prozent aller Arbeitnehmer, die vom Arbeitgeber gesponsert werden, sind selbstversichert Pläne).

Bis zum 31. Juli jedes Jahres berichten die Versicherer mit den anwendbaren Umsatz- und Ertragsdaten aus dem Vorjahr an CMS. Es wird davon ausgegangen, dass Versicherer die MLR-Anforderungen erfüllt haben, wenn sie mindestens 85 Prozent der Prämien für große Gruppen für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgeben und 80 Prozent für Marktprämien für kleine Gruppen und Einzelpersonen für medizinische Behandlungen und Qualitätsverbesserungen.

Versicherer, die diese Ziele nicht erreichen, müssen den Versicherungsnehmern Rabatte überweisen, die im Wesentlichen die zu hohen Prämien erstatten. Die MLR-Anforderungen traten im Jahr 2011 in Kraft, und die ersten Rabattprüfungen wurden im Jahr 2012 verschickt. Seit 2014 basieren die Rückzahlungsbeträge auf dem dreijährigen durchschnittlichen MLR eines Versicherers und nicht nur auf dem MLR des Vorjahres.

HHS kann Versicherern Geldstrafen auferlegen, die keine MLR-Daten melden oder die Anforderungen der Erstattungen nicht erfüllen.

Wer bekommt Rabatte?

Im Jahr 2017 erhielten rund 3,9 Millionen Menschen MLR-Rabatte entweder direkt von ihren Versicherungsgesellschaften oder von ihren Arbeitgebern. Das sind nur etwa 1,2 Prozent der US-Bevölkerung, daher erhalten die meisten Menschen keine MLR-Rabatte. Natürlich gelten die MLR-Regeln des ACA nur für vollständig versicherte, vom Arbeitgeber gesponserte Pläne und individuelle Marktpläne. Sie gelten nicht für selbstversicherte Gruppenpläne oder für Medicare und Medicaid, die einen großen Teil der Bevölkerung abdecken (es gibt jedoch gesonderte MLR-Regeln für Medicare Advantage und Part D und für von Medicaid verwaltete Pflegepläne).

Aber selbst bei den Gesundheitsplänen, die den MLR-Regeln des ACA unterliegen, sind die meisten von ihnen einhalten und müssen keine Bonusprüfungen senden. Und die Compliance hat sich im Laufe der Zeit verbessert. 95 Prozent der Personen mit individueller Marktkrankheit waren im Jahr 2016 von Plänen abgedeckt, die die MLR-Anforderungen erfüllten (im Vergleich zu nur 62 Prozent der Mitglieder im Jahr 2011). Auf dem Markt für große Gruppen befinden sich 96 Prozent der Teilnehmer in Plänen, die den MLR-Regeln im Jahr 2016 entsprachen, und im Kleingruppenmarkt waren 90 Prozent der Teilnehmer 2016 von MLR-konformen Plänen gedeckt.

MLR-Rabatte beziehen sich auf den gesamten Geschäftsblock eines Versicherers in jedem Marktsegment (große Gruppe und Einzel- / kleine Gruppe). Es ist also egal, von wie viel Prozent Ihre Prämien wurden für ausgegeben Ihre medizinische Kosten oder wie viel Prozent der Gesamtprämien Ihrer Arbeitgebergruppe für die gesamten medizinischen Kosten der Gruppe ausgegeben wurden. Was zählt, ist der Gesamtbetrag, wenn alle Prämien aller Mitglieder des Versicherers kombiniert werden, und mit dem Gesamtbetrag verglichen, den der Versicherer für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen aufgewendet hat.

Offensichtlich würde es nicht funktionieren, MLR auf einer individuelleren Ebene zu betrachten, da eine Person, die das ganze Jahr über gesund ist, nur ein paar hundert Dollar an Ansprüchen hat, verglichen mit ein paar tausend Dollar an Prämien, während eine Person, die sehr krank ist könnte Millionen von Dollar in Forderungen haben, verglichen mit den gleichen Prämien von ein paar Tausend Dollar. Der Sinn der Versicherung ist es, das Risiko eines jeden für eine große Anzahl von Versicherern zu bündeln. Daher funktionieren auch die MLR-Regeln.

In den einzelnen Märkten senden Versicherer, die die MLR-Anforderungen nicht erfüllen, einfach die Rabattprüfungen direkt an jeden Versicherungsnehmer. Auf dem von Arbeitgebern gesponserten Markt (große Gruppe und kleine Gruppe) schickt der Versicherer den Rabattscheck an den Arbeitgeber. Von dort aus kann der Arbeitgeber den Antragstellern Bargeld ausschütten oder den Rabatt verwenden, um zukünftige Prämien zu senken oder die Leistungen für Arbeitnehmer zu verbessern.

MLR-Rabatte werden im Allgemeinen nicht besteuert, es gibt jedoch Situationen, in denen dies der Fall ist (einschließlich Situationen, in denen Selbständige ihre Prämien von ihrer Steuererklärung abziehen). Der IRS erläutert hier die Steuerfähigkeit von MLR-Rabatten anhand mehrerer Beispielszenarien.

Wie teuer sind die Rabatte?

Die Gesamtrabatte waren für 2011 viel höher als in den folgenden Jahren, nachdem sich die Versicherer an die neuen Vorschriften gewöhnt hatten. CMS veröffentlicht jedes Jahr Daten, die die Gesamtsumme der Rabatte und die durchschnittlichen Rabatte der Haushalte in jedem Bundesstaat, in dem die Rabatte erhalten wurden, enthalten. In den ersten sechs Jahren haben MLR-Rabatte rund 3,24 Milliarden US-Dollar an die Verbraucher zurückgegeben:

• 1,1 Milliarden US-Dollar für 2011 (2012 gesendete Rabatte)
• 504 Millionen US-Dollar im Jahr 2012 (Rückerstattungen 2013)
• 333 Millionen US-Dollar im Jahr 2013 (Rückerstattungen 2014)
• 469 Millionen US-Dollar im Jahr 2014 (Rückerstattungen 2015)
• 397 Millionen US-Dollar im Jahr 2015 (2016 gesendete Rabatte)
• 447 Millionen US-Dollar im Jahr 2016 (Rückerstattungen 2017)

Im Jahr 2017 erhielt die durchschnittliche Person, die einen MLR-Rabatt erhielt, 113 US-Dollar, die jedoch von Staat zu Staat erheblich schwankte. Menschen in Kalifornien, die Rabatte erhielten, erhielten im Durchschnitt 599 US-Dollar, während Menschen in elf Bundesstaaten überhaupt keine Rabatte erhielten, weil alle Versicherer in diesen Bundesstaaten die MLR-Anforderungen erfüllten.

Die Versicherer verbringen jedes Jahr mehrere Monate damit, die Höhe ihrer Prämien für das kommende Jahr festzulegen, und diese vorgeschlagenen Sätze werden von staatlichen und bundesstaatlichen Versicherungsmathematikern doppelt geprüft. Allerdings können gesundheitsbezogene Angaben von Jahr zu Jahr erheblich schwanken, und die von den Versicherern verwendeten Prognosen enden am Ende nicht immer. Daher dienen die MLR-Rabatte als Stütze, falls die Versicherer nicht zu 80 Prozent (oder 85 Prozent auf dem großen Konzernmarkt) Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen aufwenden müssen.

Als die Versicherer beispielsweise für 2018 Zinssätze für den Einzelmarkt festlegten, herrschte erhebliche Unsicherheit darüber, ob die Trump-Administration weiterhin Bundesmittel für die Kostenteilungssenkung (CSR) bereitstellt. Letztendlich beendete die Verwaltung diese Finanzierung, aber diese Entscheidung kam nur wenige Wochen vor Beginn der offenen Einschreibung, und in den meisten Staaten waren bereits Raten festgelegt worden. Versicherer hatten in vielen Fällen Schwierigkeiten, ihre Sätze in den Tagen vor der offenen Registrierung anzupassen, aber viele Staaten hatten den Versicherern bereits geraten, ihre Sätze auf der Annahme zu stützen, dass die CSR-Finanzierung beendet würde, wobei niedrigere Backup-Raten implementiert würden, wenn dies nicht der Fall wäre am Ende ist es nicht der Fall.

In Louisiana stellten die Aufsichtsbehörden jedoch im September 2017 fest (einen Monat vor der Aufhebung der CSR-Finanzierung durch die Bundesregierung), dass die Versicherer im Land Zinssätze angemeldet hatten, die auf der Annahme beruhten, dass die CSR-Finanzierung enden würde, und es war kein Backup-Plan zur Anpassung vorhanden diese Sätze, wenn die Bundesregierung beschließt, den Versicherern weiterhin CSR-Mittel zur Verfügung zu stellen.Stattdessen stellte der Staat klar, dass die MLR-Regeln später für die Regelung verwendet werden sollten, wobei die Antragsteller ab 2019 Rabatte erhalten, wenn sie eine doppelte Finanzierung für CSR erhalten würden (über höhere Prämien sowie über eine direkte Bundesfinanzierung).

Letztendlich kam das nicht zustande, da die CSR-Finanzierung in der Tat abgeschafft wurde. Louisianas Herangehen an die Situation ist jedoch ein Beispiel dafür, wie die MLR-Regeln verwendet werden können, um sicherzustellen, dass die Verbraucher in Situationen, in denen es nicht sicher ist, wie Ansprüche mit Prämieneinnahmen verglichen werden, letztlich geschützt werden.

Wie würden die Vorschläge der Demokraten zur Gesundheitsreform die MLR-Regeln ändern?

Im März 2018 führte Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) das Gesetz über den Schutz der Krankenversicherung für Verbraucher ein, um die Krankenversicherung für Verbraucher zu stabilisieren und zu schützen. Der erste Abschnitt der Rechtsvorschriften sieht vor, die MLR-Anforderungen für den Einzel- und Kleingruppenmarkt auf 85 Prozent zu erhöhen, um sie an die aktuellen Anforderungen der großen Gruppe anzupassen.

Diese Gesetzgebung wird von mehreren prominenten Demokraten im Senat mitgetragen, darunter Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornien), Tammy Baldwin (Wisconsin) und Kirsten Gillibrand (New York). Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass der Kongress bis zu dem Zeitpunkt, wenn die Demokraten eine Mehrheit haben, an Zugkraft gewinnt.

Die derzeitigen MLR-Regeln dürften also vorerst bestehen bleiben. Das Gesetz über den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherungen dient jedoch als Wegweiser für den Weg der Demokraten, wenn sie die Mehrheit wiedergewinnen würden. Es ist daher möglich, dass die Versicherer in den nächsten Jahren strengere Einschränkungen erfahren. Es ist klar, dass viele Versicherer, insbesondere auf dem Einzelmarkt, in den letzten Jahren MLRs von weit über 80 Prozent hatten. Einige waren über 100 Prozent, was eindeutig unhaltbar ist und zu den Gründen für einen starken Anstieg der Prämien auf dem Einzelmarkt beiträgt. Versicherer können offensichtlich nicht mehr für Schadensfälle ausgeben, als sie in Prämien sammeln.

Für einige Versicherer würde eine Umstellung auf eine höhere MLR-Anforderung in den Einzel- und Kleingruppenmärkten dazu führen, dass sie effizienter werden. Auf der anderen Seite der Medaille wird jedoch argumentiert, dass die MLR-Regeln den Versicherern keinen Anreiz bieten, medizinische Anbieter (Krankenhäuser, Ärzte, Arzneimittelhersteller usw.) unter Druck zu setzen, um die Gesamtkosten zu senken, da die Prämien einfach erhöht werden können mit steigenden Gesundheitskosten. Die Versicherer müssen den Großteil dieser Prämien nur für die medizinischen Kosten aufwenden, aber für die Verbraucher können die Prämien weiterhin auf einem Niveau steigen, das ohne Prämiensubventionierung nicht tragbar ist.