Warum sich ein verschreibungspflichtiges Medikament nicht auf der Drogeformel Ihres Plans befindet

Hat Ihr Arzt ein Medikament verschrieben, das nicht in der Medikamentenformulierung Ihres Gesundheitsplans enthalten ist? Viele Menschen sind schockiert zu erfahren, dass ihr Gesundheitsplan eine Liste von Medikamenten hat, für die sie bezahlen wird; Wenn Ihr Medikament nicht auf dieser Liste steht, bezahlt Ihre Krankenversicherung nicht dafür.

Wenn Sie versucht haben, nur ein Rezept auszufüllen, damit die Apotheke Ihnen mitteilt, dass Ihre Krankenversicherung nicht dafür zahlt, sind Sie wahrscheinlich frustriert. Es ist verlockend zu denken: „Mein Arzt hat dieses Medikament verschrieben, weil ich es brauche. Warum glaubt meine Krankenkasse, dass sie meinem Arzt sagen kann, welche Medikamente ich nehmen kann und welche nicht?

Verstehen Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht besagt, dass Sie dies nicht tun können haben das Medikament, das Ihr Arzt Ihnen verschrieben hat. Der Ausschluss einer Droge aus ihrer Formel ist eher so, als würde man sagen, dass es nicht bezahlen für diese bestimmte Droge. Möglicherweise haben Sie es noch, wenn Sie oder jemand anderes dafür bezahlt. Es ist auch möglich, dass Sie Ihren Gesundheitsplan davon überzeugen, für ein Medikament zu zahlen, das nicht auf dem Formular steht.

Wenn Sie wissen, warum Ihr Gesundheitsplan beschlossen hat, das von Ihnen verschriebene Medikament von der Medikamentenformulierung fernzuhalten, können Sie entscheiden, wie Sie vorgehen sollen.

Warum sich Ihre Droge nicht in Ihrem Gesundheitsplan befindet

Die Pharmacy & Therapeutics-Kommission Ihrer Krankenkasse kann ein Medikament aus der Medikamentenformel aus den folgenden Gründen ausschließen:

• Der Gesundheitsplan verlangt, dass Sie ein anderes Medikament in derselben therapeutischen Klasse verwenden.
• Das Medikament ist im Freiverkehr erhältlich.
• Das Medikament wurde nicht von der US-amerikanischen FDA zugelassen oder ist experimentell.
• Der Gesundheitsplan hat Bedenken hinsichtlich der Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels.
• Das Medikament wird als "Lifestyle-Medikament" betrachtet und ist daher medizinisch nicht notwendig. Arzneimittel, die zur Gewichtsabnahme, zur Behandlung der erektilen Dysfunktion oder zu kosmetischen Zwecken eingesetzt werden, können in diese Kategorie fallen.

Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Medikamenten, die auf ähnliche Weise wirken oder eine bestimmte Erkrankung behandeln. Beispiele für therapeutische Klassen umfassen Antibiotika und Antihistaminika. Ein Gesundheitsplan kann aus verschiedenen Gründen dazu führen, dass Sie ein anderes Medikament in derselben therapeutischen Klasse verwenden. Ein Medikament kann eine bessere Sicherheitsbilanz aufweisen, weniger Nebenwirkungen haben oder wirksamer sein als sein Konkurrent. Allerdings sind die Kosten der häufigste Grund dafür, dass Ihr Gesundheitsplan Sie dazu auffordert, ein bestimmtes Medikament zu verwenden, und die Konkurrenzmedikamente aus der Medikamentenformel streichen.

Gesundheitspläne versuchen, Geld zu sparen, indem sie Sie zu weniger teuren verschreibungspflichtigen Medikamentenoptionen innerhalb derselben therapeutischen Klasse lenken. Sie können dies tun, indem sie eine höhere Zuzahlung für das teurere Medikament verlangen; oder sie können das teurere Medikament vollständig aus der Medikamentenformulierung lassen.

In einigen Fällen kann ein Gesundheitsplan den Deal mit dem Hersteller eines teuren Medikaments kürzen, um das Medikament zu einem ermäßigten Preis zu erhalten, indem ein konkurrierendes Medikament aus seiner Medikamentenformulierung ausgeschlossen wird. Der Gesundheitsplan spart Geld, indem er das teure Medikament zu einem Rabatt erhält. Der Medikamentenhersteller ist glücklich, weil er einen größeren Marktanteil für sein Medikament erhalten wird, wenn sein Konkurrent von der Drogeformel eines großen Gesundheitsplans losgetreten wird. Die einzigen Parteien, die mit dieser Art von Geschäft unzufrieden sind, sind der Hersteller der ausgeschlossenen Droge und Sie, wenn die ausgeschlossene Droge diejenige ist, die Sie wünschen.

Nachdem Sie nun verstanden haben, warum Ihr verschreibungspflichtiges Medikament möglicherweise nicht in der Medikamentenformulierung Ihres Gesundheitsplans enthalten ist, müssen Sie entscheiden, was Sie tun möchten. Sie haben mehrere Möglichkeiten. Weitere Informationen zu diesen Optionen finden Sie unter "Mein Rezept für Medikamente". Was jetzt?"

Weitere Informationen zur Medikamentenformel Ihres Gesundheitsplans finden Sie unter „Grundlegendes zu Ihrem Medikamentenplan“.