HIV-Richtlinien für das Gesundheitspersonal nach der Exposition

1996 veröffentlichte der US-amerikanische Gesundheitsdienst (USPHS) die erste Anleitung zur Verwendung antiretroviraler Medikamente (ARVs) als Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei beruflicher HIV-Exposition durch medizinisches Personal (HCP).

Im August 2013 hat das USPHS die Richtlinien zum vierten Mal aktualisiert und ihre Empfehlungen zur Verfügbarkeit und Wirksamkeit von ARVs neuerer Generationen sowie zu aktuellen Daten zur langfristigen Sicherheit von ARVs, die zuvor zur Verwendung freigegeben wurden, zugrunde gelegt. Zu den Überlegungen des Überprüfungspanels:

• Gesamteffizienz der ARV-Kandidaten
• Verträglichkeit und Toxizitäten
• Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft und während der Stillzeit
• Pillenbelastung und Dosierungshäufigkeit

Berufliche Exposition definieren

Eine HIV-Exposition bei HCP ist definiert als entweder eine perkutane Verletzung (z. B. ein Nadelstich oder ein scharfer Gegenstand) oder der Kontakt der Schleimhaut oder einer nicht intakten Haut (z. B. rissige, verschlissene oder von Dermatitis betroffene Haut) mit HIV-infiziertem Blut, Gewebe oder andere Körperflüssigkeiten, die als potenziell infektiös gelten.

Dazu gehören Cerebrospinalflüssigkeit, Fruchtwasser, Perikardflüssigkeit (Flüssigkeit aus der das Herz umgebenden Membran), Synovialflüssigkeit (Flüssigkeit aus den Gelenken), Pleuraflüssigkeit (Flüssigkeit aus den Lungen umgebenden Membranen); und Peritonealflüssigkeit (Schmierflüssigkeiten aus dem Bauchraum).

Stuhlgang, Nasensekret, Speichel, Auswurf, Schweiß, Tränen, Urin und Erbrechen gelten nicht als potenziell infektiös, sofern sie nicht blutig sind. Während menschliche Bisse einzeln bewertet werden sollten, gab es im Gesundheitswesen keine dokumentierten Fälle von HIV-Übertragung durch menschliche Bisse.

Wichtige Änderungen in den USPHS-Richtlinien

In den vorherigen Leitlinien aus dem Jahr 2005 wurde empfohlen, die Schwere der Exposition zu bewerten, um festzustellen, ob zwei oder mehr ARV eingesetzt werden sollen. Diese Empfehlung ist völlig weggefallen, und der USPHS befürwortet nun die Verwendung von drei oder mehr ARV für alle beruflichen Expositionen.

Die überarbeiteten Richtlinien legen ferner nahe, dass die Verwendung von Antigen- / Antikörpertests der vierten Generation die Testdauer nach der Behandlung von sechs Monaten auf vier Monate reduzieren könnte.

Überblick über die Richtlinien

Bei beruflicher HIV-Exposition:

1. PEP sollte sofort umgesetzt werden, idealerweise innerhalb von Stunden nach der Exposition. Eine fachkundige Beratung sollte immer gesucht werden, jedoch nicht auf Kosten einer Verzögerung der Therapie.
2. Ein HIV-Ausgangstest würde gegeben, um den HIV-Status der HCP zu bestimmen. Wenn möglich sollte der HIV-Status des Quellpatienten gesucht werden, um die richtige Anwendung von PEP zu unterstützen.
3. Es würden drei oder mehr ARVs auf der Grundlage eines günstigen Nebenwirkungsprofils und eines geeigneten Dosierungsschemas vorgeschrieben. (Sehen Empfohlene Arzneimitteloptionen, weiter unten.) Eine bekannte oder vermutete Schwangerschaft (oder Stillzeit) würde die Wahl der Medikamente in einigen Fällen weiter bestimmen.
4. Zusätzlich zu einem HIV-Basistest sollte der HCP die notwendigen Labortests gegeben werden, um die Toxizitäten des Medikaments vorherzusehen. Die Tests sollten mindestens ein vollständiges Blutbild (CBC) sowie Nieren- und Leberfunktionstests umfassen.
5. PEP würde für den Verlauf von 28 Tagen beginnen und fortgeführt. Eine Vorbehandlungsberatung sollte angeboten werden, um die richtige Einhaltung, mögliche Nebenwirkungen und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu bekämpfen.

1. Follow-up-Termine sollten innerhalb von 72 Stunden nach der Exposition beginnen und HIV-Tests und -Beratungen beinhalten. Ein zweites Labormonitoring auf Arzneimitteltoxizitäten sollte nach zwei Wochen durchgeführt werden.
2. Danach sollte der HIV-Test sechs Wochen, 12 Wochen und sechs Monate nach der Exposition durchgeführt werden. Wenn ein HIV-p24-Antigen / HIV-Antikörpertest der vierten Generation verwendet wird, kann der Test nach sechs Wochen und vier Monaten nach der Exposition durchgeführt werden.

Empfohlene Arzneimitteloptionen

Das USPHS empfiehlt die Anwendung von Viread (Tenofovir) und Emtriva (Emtricitabin) - oder die Kombination von zwei Arzneimitteln in der Ein-Tabletten-Formulierung Truvada - sowie Isentress (Raltegravir) für PEP bei Auftreten einer beruflichen Exposition.

Alternativen zu diesen Medikamenten können bei zugrunde liegenden Nierenerkrankungen oder anderen Erkrankungen, die der Verwendung der vorgeschlagenen Medikamente widersprechen könnten, verwendet werden.

Viramune (Nevirapin) sollte niemals für PEP verschrieben werden, während ARVs, die nicht routinemäßig für PEP empfohlen werden, vermieden werden sollten. Dazu gehören Videx (Didanosin) und Aptivus (Tipranavir) sowie die Kombination von Zerit (Stavudin) und Videx.